Biarritz Aix-les-Bains Hyères La Baule Hyères

Bulletin d’inscription
Si vous êtes intéressé(e) par
l’un de ces séjours, merci
de nous retourner ce bulletin
d’inscription complété, signé et
accompagné de votre règlement
et du justificatif de votre
assurance à :
Humanis
Action sociale
Secteur Prévention
93 rue Marceau
93187 Montreuil cedex
Cochez, ci-après, la date du séjour choisi et complétez attentivement le verso de ce bulletin.
Biarritz
Résidence Le Grand Large
La Baule
Cultiver un art de vivre
La mémoire en mouvement
Du 5 au 11 juin 2016
w 600 € par personne
Du 11 au 17 septembre 2016
w 500 € par personne
Aix-les-Bains
Hôtel La Villa Marlioz Hyères
Corps et Accords
Bien manger pour bien vivre
Du 12 au 18 juin 2016
w 600 € par personne
Hyères
Hôtel club Plein sud
Les clés du bien-être
Du 4 au 10 septembre 2016
w 500 € par personne
humanis.com
Résidence Saint-Saëns
Hôtel club Plein sud
Du 2 au 8 octobre 2016
w 500 € par personne
w Votre inscription
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Tél. fixe
Tél. portable
Adresse électronique
Date de naissance
Retraité(e) de
et/ou affilié à
Humanis Retraite Agirc**
Humanis Prévoyance
@
N° Sécurité sociale
Humanis Retraite Arrco**
* Humanis Retraite Arrco : issu de la fusion des institutions Abélio, Irneo, Novalis Retraite Arrco
** Humanis Retraite Agirc : issu de la fusion des insitutions Altéa, Cgrcr, Novalis Retraite Agirc
w Je serai éventuellement accompagné(e) de
Nom
Prénom
Prénom
Date de naissance
w Moyen de transport pour venir au séjour (à votre charge)
Voiture
Train
Avion
Heure probable d’arrivée
w Personne à prévenir en cas de besoin (mention obligatoire)
Nom
Adresse
Code postal
Tél. fixe
Ville
Tél. portable
Merci de joindre à ce bulletin votre chèque de participation, ainsi que la copie de votre justificatif d’assurance responsabilité
civile (ou de la page du contrat mentionnant cette garantie). Votre inscription ne sera prise en compte qu’à réception de l’ensemble de ces documents.
Dans un délai de 3 semaines avant le début du stage, seules les personnes pouvant fournir un justificatif de leur absence se verront remboursées.
Ci-joint un chèque de
€
à l’ordre d’Humanis Retraite Agirc
(un chèque par séjour en cas d’inscriptions multiples)
Fait à
le
Signature :
Toutes ces informations sont nécessaires au traitement de la demande d’inscription. Le responsable du traitement, unique destinataire des données vous concernant, est Humanis dont le siège social est
29 boulevard Edgar Quinet -75014 Paris, auprès de qui vous pouvez exercer un droit d’opposition à la prospection, d’accès et de rectification des données vous concernant.
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