La Baule Biarritz Aix-les-Bains La Baule Hyères

Bulletin d’inscription
Si vous êtes intéressé(e) par l’un de ces séjours, merci de nous retourner ce bulletin d’inscription
complété, signé et accompagné de votre règlement et du justificatif de votre assurance à :
Humanis - Action sociale - Secteur Prévention - 93 rue Marceau - 93187 Montreuil cedex
Cochez, ci-après, la date du séjour choisi et complétez attentivement le verso de ce bulletin.
La Baule
La Baule
Résidence Saint-Saëns
Résidence Saint-Saëns
La relaxation au service de la mémoire
Les clés du bien-être
du 14 au 20 juin 2015
450 € par personne
d
u 20 au 26 septembre 2015
Biarritz
Hyères
Résidence Le Grand Large
Hôtel Club Plein Sud
Cultiver un art de vivre
Bien manger pour bien vivre
du 6 au 12 septembre
590 € par personne
Aix-les-Bains
Hôtel Club Villa Marlioz
Des couleurs à ma vie
du 13 au 19 septembre 2015
590 € par personne
d
u 4 au 10 octobre 2015
450 € par personne
500 € par personne
Votre inscription
Nom ..................................................................................................................................................................................................................................... Prénom ................................................................................................................................................................................................................................
Adresse ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal
Tél. fixe
Tél. portable
Adresse électronique ............................................................................................................................................................................................ @.................................................................................................................................................................................................................................
Date de naissance
Retraité(e) de
et/ou affilié à
Humanis Retraite Agirc**
Humanis Retraite Arrco*
Humanis Prévoyance
* Humanis Retraite Arrco : issu de la fusion des institutions Abélio, Irneo, Novalis Retraite Arrco
** Humanis Retraite Agirc : issu de la fusion des insitutions Altéa, Cgrcr, Novalis Retraite Agirc
Je serai accompagné(e) de
Nom ............................................................................................................................................................................................................................... Prénom ...................................................................................................................................................................................................................................
Date de naissance
(il s’agit uniquement du conjoint)
Moyen de transport pour venir au séjour
Voiture
Train
(à votre charge)
Avion
Heure probable d’arrivée : .......................................................
Personne à prévenir en cas de besoin
(mention obligatoire)
Nom ............................................................................................................................................................................................................................... Prénom .................................................................................................................................................................................................................................
Adresse .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tél. fixe
Ville ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tél. portable
Règlement
Merci de joindre à ce bulletin votre chèque de participation, ainsi que la copie de votre justificatif d’assurance responsabilité
civile (ou de la page du contrat mentionnant cette garantie). Dans le cas contraire,­­­­votre inscription ne pourra être enregistrée.
Dans un délai de 3 semaines avant le début du stage, seules les personnes pouvant fournir un justificatif de leur absence se verront
remboursées.
Ci-joint un chèque de ....................................................... € à l’ordre d’Humanis Retraite Agirc
(un chèque par séjour en cas d’inscriptions multiples)
Fait à......................................................................................................................................................................................... le
Signature :
Toutes ces informations sont nécessaires au traitement de la demande d’inscription. Le responsable du traitement, unique destinataire des données vous concernant, est Humanis - Action sociale,
dont le siège social est 7 rue de Magdebourg - 75116 Paris cedex, auprès de qui vous pouvez exercer un droit d’opposition à la prospection, d’accès et de rectification des données vous concernant.
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