Formulaire - Université Paris Ouest Nanterre

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Formulaire - Université Paris Ouest Nanterre
MASTER DE SCIENCES HUMAINES
MENTION PSYCHOLOGIE
SPECIALITE PSYCHOLOGIE DU TRAVAIL ET ERGONOMIE.
2ème Année – M2
FORMULAIRE DE CANDIDATURE
U.F.R. DE SCIENCES PSYCHOLOGIQUES
2005/2006
ET DE SCIENCES DE L'EDUCATION
RESPONSABLES :
J.L. MOGENET, Maître de Conférences en Psychologie du Travail
S. PRUNIER-POULMAIRE, Maître de Conférences en Psychologie du Travail et Ergonomie
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NOM...........................................
NOM MARITAL..............................………………….……….
PRENOM......................................
AGE....................................……………………………………
DATE ET LIEU DE NAISSANCE..............................................................……………………..……..
NATIONALITE...............................
SITUATION DE FAMILLE.................……………………….
ADRESSE...................................................................................................................................…..……
CODE POSTAL.................................
TELEPHONE..................................E-MAIL...........................................………………………………
Vous êtes candidat à l’option (à classer, éventuellement, par ordre de préférence) :
ƒ Psychologie du travail : ....................
ƒ
Ergonomie : ...................
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Dossier reçu le : ..........................................
‡ complet
‡ incomplet
‡ R ‡ NR
CURSUS UNIVERSITAIRE:
ANNEE
D'OBTENTION
1ère ou 2ème
session
Mention
Université
Discipline
DEUG
LICENCE
MAITRISE ou M1
3ème CYCLE
Précisez l'intitulé et le contenu des cours de maîtrise ou de la 1ère année de Master suivis et les notes
acquises : pour les mémoires et rapports de stage, précisez le titre, le directeur de recherche, le jury et
la note obtenue.
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AUTRES ETUDES
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FORMATIONS COMPLEMENTAIRES
(Séminaires, journées d'études, stages de formation ou de perfectionnement)
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ACTIVITES EXTRA-UNIVERSITAIRES ET STAGES
ANNEE
DUREE
LIEU EXACT
NATURE DE L'ACTIVITE
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LANGUES ETRANGERES
Parlées couramment : ......................................................................................................................................
Lues couramment : ..........................................................................................................................................
Avez-vous actuellement une activité professionnelle rémunérée ?
Nature de cette activité : .......................................................................................................................................
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Depuis quand ? .................................................................................................................................................
Contrat à durée déterminée : jusqu'à quand ? .................................
Contrat à durée indéterminée : ....................................................
Temps complet ou temps partiel ? ....................................
Nature de vos responsabilités : .............................................................................................................................
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Nom de l'établissement : ...................................................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
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Téléphone : ....................................................................
Envisagez-vous de préparer cette année dans le cadre de la formation permanente ? (dans l'affirmative,
vous avez à fournir un certificat de votre employeur attestant qu'il est en mesure de remplir le contrat habituel).
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Etes-vous candidat à d'autres Master ? Si oui lesquels ?
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Je soussigné(e), certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.
Fait à.............................................
Le.................................................
Signature :
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Les pièces suivantes sont à joindre au présent formulaire :
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Déclaration de candidature et curriculum vitae décrivant le cursus d'études suivi (avec l'intitulé du
ou des mémoires de maîtrise, l'intitulé des cours suivis et des notes obtenues), les études non
psychologiques effectuées, l'expérience professionnelle éventuellement acquise (avec certificats
des chefs de service concernés),
Lettre de motivation : dans le cas d’une candidature aux deux options, Psychologie du Travail et
Ergonomie, établir deux lettres de candidature distinctes,
Synthèse en 2 pages dactylographiées du ou des mémoires de recherches et des rapport(s) de stage,
Pour les candidats venant d’une autre Université que Paris X, deux attestations d'enseignants ayant
suivi l'étudiant en second cycle,
Pour tous, attestation des responsables de stages en entreprise,
Photocopie certifiée conforme de la maîtrise ou de la première année de Master (M1),
Détail des notes obtenues dans les différentes disciplines,
Trois enveloppes timbrées à l'adresse du candidat,
Chèque de 10 €, pour frais de dossier, à l’ordre de l’Agent comptable de l’université de Paris X.
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L'ensemble du dossier est à retourner sous enveloppe à :
UNIVERSITE PARIS X -NANTERRE
U.F.R. S.P.S.E. - bâtiment C - bureau 403 A
Master spécialité Psychologie du travail et Ergonomie.
200, avenue de la République
92001 NANTERRE Cédex
Le dossier doit être parvenu avant le 5 septembre 2005, quelle que soit la date de soutenance du
mémoire. Les dossiers parvenus après cette date, ne seront pas examinés (Prévoir les délais
d’acheminement postal).

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