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Formulaire - Université Paris Ouest Nanterre
MASTER DE SCIENCES HUMAINES MENTION PSYCHOLOGIE SPECIALITE PSYCHOLOGIE DU TRAVAIL ET ERGONOMIE. 2ème Année – M2 FORMULAIRE DE CANDIDATURE U.F.R. DE SCIENCES PSYCHOLOGIQUES 2005/2006 ET DE SCIENCES DE L'EDUCATION RESPONSABLES : J.L. MOGENET, Maître de Conférences en Psychologie du Travail S. PRUNIER-POULMAIRE, Maître de Conférences en Psychologie du Travail et Ergonomie PHOTO NOM........................................... NOM MARITAL..............................………………….………. PRENOM...................................... AGE....................................…………………………………… DATE ET LIEU DE NAISSANCE..............................................................……………………..…….. NATIONALITE............................... SITUATION DE FAMILLE.................………………………. ADRESSE...................................................................................................................................…..…… CODE POSTAL................................. TELEPHONE..................................E-MAIL...........................................……………………………… Vous êtes candidat à l’option (à classer, éventuellement, par ordre de préférence) : Psychologie du travail : .................... Ergonomie : ................... ____________________________________________________________________________________________________________ Dossier reçu le : .......................................... complet incomplet R NR CURSUS UNIVERSITAIRE: ANNEE D'OBTENTION 1ère ou 2ème session Mention Université Discipline DEUG LICENCE MAITRISE ou M1 3ème CYCLE Précisez l'intitulé et le contenu des cours de maîtrise ou de la 1ère année de Master suivis et les notes acquises : pour les mémoires et rapports de stage, précisez le titre, le directeur de recherche, le jury et la note obtenue. - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ AUTRES ETUDES - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ - ............................................................................................................................................................................ FORMATIONS COMPLEMENTAIRES (Séminaires, journées d'études, stages de formation ou de perfectionnement) - ............................................................................................................................................................................. - ............................................................................................................................................................................. - ............................................................................................................................................................................. - ............................................................................................................................................................................. - ............................................................................................................................................................................. ACTIVITES EXTRA-UNIVERSITAIRES ET STAGES ANNEE DUREE LIEU EXACT NATURE DE L'ACTIVITE .......................... ................................ ................................ ......................................................... .......................... .......................... ................................ ................................ ................................ ................................ ......................................................... ......................................................... .......................... ................................ ................................ ......................................................... .......................... ................................ ................................ ......................................................... .......................... .......................... ................................ ................................ ................................ ................................ ......................................................... ......................................................... .......................... ................................ ................................ ......................................................... .......................... ................................ ................................ ......................................................... .......................... .......................... ................................ ................................ ................................ ................................ ......................................................... ......................................................... .......................... ................................ ................................ ......................................................... LANGUES ETRANGERES Parlées couramment : ...................................................................................................................................... Lues couramment : .......................................................................................................................................... Avez-vous actuellement une activité professionnelle rémunérée ? Nature de cette activité : ....................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... Depuis quand ? ................................................................................................................................................. Contrat à durée déterminée : jusqu'à quand ? ................................. Contrat à durée indéterminée : .................................................... Temps complet ou temps partiel ? .................................... Nature de vos responsabilités : ............................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... Nom de l'établissement : ................................................................................................................................... Adresse : .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... Téléphone : .................................................................... Envisagez-vous de préparer cette année dans le cadre de la formation permanente ? (dans l'affirmative, vous avez à fournir un certificat de votre employeur attestant qu'il est en mesure de remplir le contrat habituel). ............................................................................................................................................................................... Etes-vous candidat à d'autres Master ? Si oui lesquels ? - .............................................................................................................. - .............................................................................................................. - .............................................................................................................. - .............................................................................................................. - .............................................................................................................. ____________________________________________________________________ Je soussigné(e), certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus. Fait à............................................. Le................................................. Signature : ______________________________________________________________________ Les pièces suivantes sont à joindre au présent formulaire : ο ο ο ο ο ο ο ο ο Déclaration de candidature et curriculum vitae décrivant le cursus d'études suivi (avec l'intitulé du ou des mémoires de maîtrise, l'intitulé des cours suivis et des notes obtenues), les études non psychologiques effectuées, l'expérience professionnelle éventuellement acquise (avec certificats des chefs de service concernés), Lettre de motivation : dans le cas d’une candidature aux deux options, Psychologie du Travail et Ergonomie, établir deux lettres de candidature distinctes, Synthèse en 2 pages dactylographiées du ou des mémoires de recherches et des rapport(s) de stage, Pour les candidats venant d’une autre Université que Paris X, deux attestations d'enseignants ayant suivi l'étudiant en second cycle, Pour tous, attestation des responsables de stages en entreprise, Photocopie certifiée conforme de la maîtrise ou de la première année de Master (M1), Détail des notes obtenues dans les différentes disciplines, Trois enveloppes timbrées à l'adresse du candidat, Chèque de 10 €, pour frais de dossier, à l’ordre de l’Agent comptable de l’université de Paris X. __________________ L'ensemble du dossier est à retourner sous enveloppe à : UNIVERSITE PARIS X -NANTERRE U.F.R. S.P.S.E. - bâtiment C - bureau 403 A Master spécialité Psychologie du travail et Ergonomie. 200, avenue de la République 92001 NANTERRE Cédex Le dossier doit être parvenu avant le 5 septembre 2005, quelle que soit la date de soutenance du mémoire. Les dossiers parvenus après cette date, ne seront pas examinés (Prévoir les délais d’acheminement postal).
