des moins de 7 ans

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PRESTATION GARDE D’ENFANTS /ACCUEIL ET ACTIVITES PERISCOLAIRES DES MOINS DE 7 ANS
N° C.G.O.S └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Lettre └─┘ Etablissement
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Nom
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Prénom
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Enfant concerné par la demande ‐ 1 formulaire par enfant Nom …………………………………………………….……………………….Prénom ………………………………………………………. Date de naissance ………/………/………… □ 1 trimestre □ 2
Période de garde er
ème
□ 3
trimestre ème
trimestre □ 4
ème
trimestre Cocher la case concernée janvier à mars avril à juin juillet à septembre octobre à décembre Nombre de jours de garde I……I……I……I Montant payé ……………………………...€ Montant du Complément du libre choix du mode de garde de la PAJE versé par la CAF ………………………... € ACTIVITES UTILISEES
Crèche (5521)
Assistante maternelle agréée (5522) Halte garderie (5523) JUSTIFICATIF A FOURNIR
Factures acquittées de la crèche ou si crèche hospitalière les bulletins de paie ou la retenue crèche est effectuée.
Décomptes de cotisations ou bulletins de salaire établis mensuellement par PAJEMPLOI et téléchargeables sur le site PAJEMPLOI Les attestations mensuelles de paiement par la CAF du Complément du libre choix du mode de garde de la PAJE Factures acquittées de la structure Les attestations mensuelles de paiement par la CAF du Complément du libre choix du mode de garde de la PAJE Factures acquittées de la structure Activité périscolaire avant ou après les heures de classe et le mercredi après‐midi pendant l'année scolaire organisées par les collectivités territoriales ou Les attestations mensuelles de paiement les établissements d’enseignement scolaire. (hors frais par la CAF du Complément du libre choix du mode de garde de la PAJE de repas/ cantine) (5523) Pour bénéficier de ces prestations vous devez : • Avoir transmis votre dossier C.G.O.S (sauf si celui-ci a déjà été
joint dans l’année) en utilisant l’enveloppe retour
prévue à cet effet.
• Si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre votre dernier bulletin de paie ou une attestation de travail
délivrée par votre établissement ; s’il utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S (liste de présence), ce
justificatif ne doit pas être fourni.
• Effectuer la demande par trimestre civil et à terme échu.
DATE LIMITE D’ENVOI DE LA DEMANDE AU C.G.O.S : 4 mois à partir du dernier jour de garde du trimestre concerné
Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter. Je, soussigné(e), déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci‐dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. Toute fausse déclaration engage ma responsabilité. J'ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d'actions et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour vous informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la Loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour motifs légitimes relativement à l'ensemble des données me concernant, qui s'exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.OS ou par courrier à [email protected].
Date et signature de l’agent (obligatoire) A retourner au : C.G.O.S – Ile de France - 83 / 87 avenue d’Italie 75013 Paris
C.G.O.S Direct : 01.45.70.82.20 www.cgos.info
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16GENFT-1601-1