docGarde d`enfant non scolarisé
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Plainte Transcription
Garde d`enfant non scolarisé
Si vous en disposez, collez ici l'étiquette code-barres (adressée avec la carte C.G.O.S DEMANDE DE PRESTATION GARDE D’ENFANTS NON SCOLARISES Crèche Numéro C.G.O.S Assistante maternelle └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘lettre └─┘ Etablissement …………………………................... Nom - prénom ........................................................................................................................................ E-Mail : .........................................................................@........................................................................ Tél. personnel …………………………..……Tél. professionnel …………………………………… Vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti titulaire, stagiaire à remplir si vous n’avez pas collé d’étiquette code-barres ci-dessus Enfant : Nom.................................................... Prénom ........................................ né(e) le…...………..………… . Date Début de garde 1er octobre 2015 1er janvier 2016 1er avril 2016 1er juillet 2016 Date fin de garde 31 décembre 2015 31 mars 2016 30 juin 2016 30 septembre 2016 Périodes mensuelles Pour tout mode de garde utilisé, indiquez : un nombre de jours, cumul pour chaque mois Nombre mensuel de jours cumulés Date limite dépôt dossier 31 mars 2016 30 juin 2016 30 septembre 2016 31 décembre 2016 Montant mensuel net payé (sans indemnités d'entretien) PAJE versée par la CAF Complément libre choix du mode de garde 1er mois de garde 2ème mois de garde 3ème mois de garde Total « Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestations et les respecter. Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peine d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le CG.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected]. JUSTIFICATIFS A COCHER AU VERSO ¾ Fait le …../……/2016 signature de l’agent (obligatoire) 10GENFT-1601-1 C.G.O.S Pays de Loire - 8, avenue du Petit Clos CS 41927 44319 NANTES cedex 3 Tél : 02.51.83.58.30 - Fax : 02.51.83.80.44 - www.cgos.info Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris – SIREN 775682321 Merci de bien vouloir vérifier votre demande et de cocher obligatoirement les justificatifs joints - L'aide PAJE "complément libre choix du mode de garde" perçue par la Caisse d’Allocations Familiales Pour le 4ème trimestre 2015 Pour le 1er trimestre 2016 Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars Pour le 2ème trimestre 2016 Pour le 3ème trimestre 2016 Avril - Mai Juin Juillet Août Septembre Les factures de la crèche ou les bordereaux de cotisations PAJE où apparaissent le montant versé et le nombre de jours de garde : Pour le 4ème trimestre 2015 Pour le 1er trimestre 2016 Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars Pour le 2ème trimestre 2016 Pour le 3ème trimestre 2016 Avril - Mai Juin Juillet Août Septembre Les contrats de travail pour la période demandée obligatoires pour les contractuels et emplois aidés. Pour le 4ème trimestre 2015 Pour le 1er trimestre 2016 Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars Pour le 2ème trimestre 2016 Pour le 3ème trimestre 2016 Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Si l’enfant est gardé pendant le congé de maternité, joindre un certificat médical justifiant la garde de l’enfant. Nous indiquer les dates du congé de maternité du ___________au __________. C.G.O.S Pays de Loire - 8, avenue du Petit Clos CS 41927 44319 NANTES cedex 3 Tél : 02.51.83.58.30 - Fax : 02.51.83.80.44 - www.cgos.info Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris – SIREN 775682321
