docGarde d`enfant
download 
Plainte Transcription
Garde d`enfant
Si vous en disposez, collez ici l'étiquette code-barres (Adressée avec la carte C.G.O.S) ANNEE 2016 - PRESTATION GARDE D’ENFANTS DE 0 A 6 ANS (de 2010 à 2016) 5521 Crèche 5522 Assistante maternelle 5523 Halte garderie et Garde périscolaire ATTENTION : REMPLIR UN IMPRIME PAR ENFANT Numéro C.G.O.S └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘lettre └─┘ Etablissement employeur ………………................... Nom et prénom ........................................................................................................................................ E-Mail : .........................................................................@........................................................................ Tél. personnel …………………………..……Tél. professionnel …………………………………… Vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti titulaire, stagiaire à remplir si vous n’avez pas collé d’étiquette code-barres Ci-dessus Enfant : Nom.................................................... Prénom ........................................ né(e) le…...………..………… Cochez la période concernée Date Début de garde Date fin de garde Date limite dépôt dossier Passé ce délai votre dossier fera l’objet d’un rejet. 1er janvier 2016 1er avril 2016 1er juillet 2016 1er octobre 2016 Périodes mensuelles Pour tout mode de garde utilisé, indiquez : un nombre de jours, cumul pour chaque mois 31 mars 2016 30 juin 2016 30 septembre 2016 31 décembre 2016 Nombre mensuel de jours cumulés (voir au verso) 29 juillet 2016 31 octobre 2016 31 janvier 2017 28 avril 2017 Complément libre choix du mode de garde Montant mensuel des frais réels 1er mois de garde 2ème mois de garde 3ème mois de garde Total Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter. Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected]. Date et signature de l’agent (obligatoire) C.G.O.S Centre – 3 rue Paul Langevin CS 10011 45071 ORLEANS cedex 2 Tél : 02.38.69.77.00 - Fax : 02.38.69.77.01 - www.cgos.info Mise à jour : 01/2016 Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris – SIREN 775682321 Tournez la page SVP Î Prestation versée pour la garde des enfants de moins de 7 ans placés en crèche, chez une assistante maternelle agréée, en garde avant et après l’école ou halte-garderie, à temps complet ou non. Le nombre de jours de garde pris en charge par an est fixé à 200 jours, soit 50 jours maximum par trimestre. La prestation est versée au trimestre. Attention : les garderies des mercredis et les vacances scolaires en centre de loisirs sont indemnisables avec le formulaire « Vacances enfants et adolescents ». JUSTIFICATIFS A JOINDRE A VOTRE DOSSIER Merci de bien vouloir vérifier votre demande et cocher obligatoirement les justificatifs joints Le complément de libre choix de mode de garde : Pour le 1er trimestre 2016 Janvier Février Mars Pour le 2ème trimestre 2016 Avril Mai Pour le 3ème trimestre 2016 Pour le 4ème trimestre 2016 Juillet Octobre Août Septembre Novembre Juin Décembre Les factures de la crèche, de la garderie périscolaire ou les bulletins de salaire de l’assistante maternelle où apparait le montant versé ainsi que le nombre de jours de garde : Pour le 1er trimestre 2016 Janvier Février Mars Pour le 2ème trimestre 2016 Avril Mai Pour le 3ème trimestre 2016 Pour le 4ème trimestre 2016 Juillet Octobre Août Septembre Novembre Juin Décembre Pour les contractuels et emplois aidés, joindre obligatoirement : vos contrats de travail ou votre dernier bulletin de salaire Pour tout mode de garde utilisé, préciser le nombre de jours de présence de garde en cochant Par une croix dans le calendrier ci-dessous. Aucune prestation ne sera versée si ce calendrier n’est pas rempli 11GENFT-1604-1
