Garde d`enfants avant et après l`école

Si vous en disposez, collez ici l'étiquette code barre
GARDE D’ENFANTS
N° C.G.O.S └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Agent en activité exclusivement
Limitée au quotient familial 1227
Lettre └─┘
Nom Prénom ________________________
A compléter si vous n’avez pas collé
d’étiquette code-barre ci-dessus
Etablissement ________________________________________
ENFANT CONCERNE
1 formulaire par enfant
Nom Prénom de l’enfant
----------------------------------------------------------------------------------------------
Date de naissance -------------------------------------------------------------------------------
Confié du l__l__l__l__l__l__l au l__l__l__l__l__l__l
Montant réglé
_________________ €
MODE DE GARDE (cochez la case concernée)
Ä Pour la garde de votre enfant à charge fiscale jusqu’à l’année de son 3ème anniversaire ou sa
scolarisation en maternelle
JUSTIFICATIFS A FOURNIR
† CRECHE – GARDERIE 5521
† ASSISTANTE MATERNELLE
AGREEE 5522
Gardienne à domicile acceptée
„ Facture de la crèche indiquant le nom de l’enfant, la période, le nombre
de jours ou nombre d’heures de présence de l'enfant et le montant réglé.
„ Bulletin de paie de l'Assistante maternelle ou décompte des cotisations
(édité par les services PAJEMPLOI)
„ Notification des droits CAF précisant les montants versés pour chacun
des mois demandés : Complément de libre choix de mode de garde
Ä Pour la garde avant et après l’école (y compris le mercredi après-midi lorsqu’il y a école le
mercredi matin) de votre enfant à charge fiscale âgé de moins de 6 ans au 1er janvier
† GARDE AVANT ET APRES
L'ECOLE 5523
Tiers agréés ou garderie scolaire
„ Facture de la garderie scolaire ou bulletin de paie de l'assistante
maternelle indiquant le nom de l’enfant, la période, le nombre de jours de
présence de l'enfant et le montant réglé.
„ Notification des droits CAF précisant les montants versés pour chacun
des mois demandés : Complément de libre choix de mode de garde
DATE LIMITE D’ENVOI DE VOTRE DEMANDE- Paiement au trimestre
Périodes concernées
Date limite d’envoi
1er trimestre
JANVIER - FEVRIER - MARS
30 JUIN 2016
2ème trimestre
AVRIL – MAI – JUIN
30 SEPTEMBRE 2016
3ème trimestre
JUILLET – AOUT- SEPTEMBRE
31 DECEMBRE 2016
4ème trimestre OCTOBRE – NOVEMBRE - DECEMBRE
28 FEVRIER 2017
Les trimestres doivent être strictement respectés s
Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette
prestation et les respecter. Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des
renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de
fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est
passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S,
responsable de traitement, met en oeuvre un traitement de données à caractère
personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données
renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour
satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont
toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi
informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès de rectification et
d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble
des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une
copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant
informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected].
Début des versements
Dès AVRIL 2016
Dès JUILLET 2016
Dès OCTOBRE 2016
Dès JANVIER 2017
DATE ET SIGNATURE (obligatoire)
A RETOURNER A
01GENFT1601-1
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics
2, rue Dubernat - CS80003 - 33404 TALENCE Cedex- Tél. 01 45 70 82 20 - www.cgos.info
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321