Prestation GARDE ENFANT 2016 Crèche Garde Agréée

Si vous en disposez, collez ici votre étiquette code-barres
(adressée avec la carte C.G.O.S)
Prestation GARDE ENFANT 2016
CRECHE et GARDE AGREEE (versées par trimestre)
Crèche
Garde Agréée
( ENFANTS NES ENTRE 01/01/13 ET LE 31/12/16 )
Numéro C.G.O.S ⎪__⎪__⎪__⎪__⎪__⎪__⎪__⎪ lettre ⎪__⎪
Etablissement : ______________________________________________________________________
Nom – Prénom : _____________________________________________________________________
Nom de naissance : __________________________________________________________________
Pour bénéficier de cette prestation, vous devez :
1. Avoir transmis au préalable votre dossier C.G.O.S dans l’année, accompagné de votre avis d’impôt
2015 sur le revenu 2014, en utilisant l’enveloppe retour prévue à cet effet ;
2. Adresser le présent formulaire à la Délégation Régionale accompagné des pièces suivantes :
Si votre enfant est gardé (cocher la case correspondante) :
‰ dans la structure de la Crèche : joindre les factures de la crèche faisant apparaître, le nom de
l’enfant, la période, le nombre de jours, le montant payé
‰ Nourrice agréée : joindre les justificatifs de la PAJE des mois concernés ainsi que les
justificatifs CAF mentionnant le montant du libre choix du mode de garde.
Pour les contractuels, emplois aidés et apprentis, joindre également le dernier bulletin de paie.
Nom et Prénom de l’enfant (OBLIGATOIRE)……………………………………………………………
Date
de naissance
Période à
Compenser
JANVIER
FEVRIER
MARS
AVRIL
MAI
JUIN
JUILLET
AOUT
SEPTEMBRE
OCTOBRE
NOVEMBRE
DECEMBRE
Nombre
de jours
Montant des frais avant
aides extérieures
Montant PAJE
versé par la CAF
Date limite de
réception du dossier
30 avril 2016
31 juillet 2016
31 octobre 2016
31 janvier 2017
Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter.
Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Toute fausse déclaration engage ma
responsabilité. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable du traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour
la gestion des demandes d’actions et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées
pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion
de ma demande. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’interrogation, d’accès,
de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite
signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au
siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected].
Cachet de l'établissement,
Date et signature de l'agent :
date et signature du correspondant C.G.O.S :
(obligatoire)
(facultatif)
15GENFT-1601-1
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