demande de prestations vacances

PRESTATIONS VACANCES
ENFANTS - ADULTES ET FAMILLE - RETRAITES
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Il est impératif que votre dossier C.G.O.S (avec ressources) de l'exercice soit enregistré par le C.G.O.S pour le traitement de la prestation.
Autres conditions d’octroi : consulter le Passeport CGOS ou le site Internet : www.cgos.info
N° C.G.O.S : I_____________________I____I
Nom : ………………………………………………. Prénom : ……………………………….. Nom de naissance : …………………………………………
Etablissement employeur actuel : …………………………………………………………………………………………………..
VOUS POUVEZ SOLLICITER LES PRESTATIONS SUIVANTES :
Ó
Cocher impérativement la (ou les) case(s) correspondant à votre demande
† Code 3321
Vacances enfants avec hébergement
† Code 3311
Séjour linguistique enfant à
l’étranger par établissement scolaire
† Code 3312
Séjour linguistique enfant à
l’étranger par organisme privé
Centre de vacances, stage sportif ou culturel, classe verte, de neige, de mer, séjour
linguistique et culturel à l’étranger, stage Bafa formation générale, camp
d’adolescents.
Maximum par enfant et par an : 25 jours, + 15 jours pour les séjours linguistiques.
Les séjours C.G.O.S "coup de cœur" (rouges, vertes et jaunes) et Libre Evasion
n'ouvrent pas droit à la prestation.
† Code 3322 Vacances enfants, centres de
Centre aéré, stage sportif ou culturel (à l’exception de cours particuliers délivrés par
des professionnels en exercice libéral). Maximum par enfant et par an : 45 jours.
† Codes
Prestation ouverte à l’agent actif ou retraité, célibataire ou marié, avec ou sans
enfant, ayant participé au séjour. Non ouverte à l’ayant droit.
Pour l'ensemble de ces 3 prestations :
Î Le séjour pour lequel la prestation est demandée ne peut être inférieur à
4 jours/3 nuits consécutifs.
Î L'ouverture de droit par agent et par an ne pourra dépasser 21 jours.
* Autres conditions d’octroi et date limite de réception de votre demande au CGOS
PACAC : sur Passeport CGOS ou site Internet : www.cgos.info
loisirs sans hébergement
Vacances adultes et famille
3811
3812
3813
Bénéficiaire
† location (sauf à particuliers)
† camping-caravaning
† hôtel, club, résidence, village de
vacances, séjour, circuit, Escale
Vacances
‹ Participants au séjour
(cadre à remplir obligatoirement)
Nom et prénom
des personnes ayant
participé au séjour
Date début
du séjour
Année de
naissance
Date fin
du séjour
Nbre de
jours
Frais réels
en euros
Aides financières
autres organismes
Caf, CE, mairie, etc
Agent actif ou
retraité
conjoint
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
4ème enfant
Montant total effectivement réglé par la famille pour le séjour :
…………………………. €
Date limite d’envoi : 4 mois après la période demandée, pour les séjours en fin d’année : le 28 février de l’année suivante
A cette demande, vous devez joindre obligatoirement :
♦ LA (OU LES) FACTURE(S) ACQUITTEE(S) DETAILLEE(S) ORIGINALE(S) DU SEJOUR (indiquant la période et nombre de
jours) impérativement A VOTRE NOM (ou celui de votre conjoint ou concubin) formulée en euros exclusivement.
* Pour les contractuels ou emplois aidés fournir le(s) bulletin(s) de salaire couvrant la période demandée.
♦ Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans cette demande et avoir pris connaissance de
l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter, et avoir aussi pris connaissance des informations
figurant au verso de ce document
►►►►
►►►►
A …………………………………………….
Le ……………………………………
Signature de l'agent
Nom, signature et cachet du correspondant C.G.O.S
(Facultatif)
07VENFT-1701-1
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Rue Nicolas Appert 83100 TOULON www.cgos.info
Association Loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la Préfecture de Paris – SIREN 775682321
DISPOSITIONS LEGALES
« Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés
comme justificatifs, fausse déclaration, est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement.
J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à
caractère personnel pour la gestion des demandes d’actions et de prestations et que ces données
renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire
aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la
gestion de ma demande.
En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un
droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des
données me concernant, qui s’exerce par demande écrite, signée, accompagnée d’une copie d’un
titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au
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