DEMANDE DE PRESTATIONS VACANCES

PRESTATION GARDE D’ENFANT DE 0 A 4 ANS à la journée
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* Cette prestation peut vous être octroyée si vous avez un ou des enfants de moins de 5 ans (au 31 décembre de l'exercice en cours) placé(s) à la
journée et de façon continue, en crèche familiale ou collective, ou chez une assistante maternelle agréée et déclarée.
* La demande doit être faite par trimestre. Date limite d’envoi à la délégation : 4 mois après la période demandée. Attention, pour le 4ème trimestre :
avant le 28 février de l’année suivante. Autres conditions d’octroi : consulter le Passeport CGOS ou le site Internet : www.cgos.info
‹ Il est impératif que votre dossier CGOS (avec ressources) soit préalablement traité avant toute demande de prestation
U
N° CGOS : I________________I____I
Nom : ………………………………………………………….. Nom de naissance : …..…………………………………………….
Prénom : …………………………………….……
Etablissement employeur actuel : …………………………………………………………………………….
(Cocher impérativement la(les) case(s) correspondant à votre demande)
… Code 5521 : enfant(s) placé(s) en crèche collective, familiale ou micro-crèche
… Code 5522 : enfant(s) placé(s) chez une assistante maternelle agréée et déclarée.
Relevé de la période de garde à la journée
… 1er trim (janv à mars)
Code
Prestation
… 2ème trim (avril à juin)
Nom et prénom de l’enfant
Année de
Naissance
Date début
de la période
(cadre à remplir obligatoirement)
… 3ème trim (juil à sept)
Date fin
de la période
Nombre
d’heures de
placement
… 4ème trim (oct à dec)
Montant versé
Aides
financières
reçues (CAF)
* A cette demande vous devez joindre obligatoirement les pièces suivantes :
En crèche familiale ou collective
•
•
•
Le dossier CGOS de l’exercice en cours avec la mise à •
jour des ressources, si ce n'est pas fait.
La (ou les) facture(s) détaillée(s) pour la période, •
émise par l'organisme qui accueille le (ou les) enfant(s), et
faisant état - du nombre d’heures d'accueil,
- du prix horaire,
•
- du montant total réellement payé.
Pour la garde en micro-crèche : attestation de la CAF
précisant le montant mensuel de la PAJE complément
libre choix du mode de garde : fournir détail de tous les
mois de la période concernée.
Chez une assistante maternelle agréée et déclarée
Le dossier CGOS de l’exercice en cours avec la mise à
jour des ressources si ce n'est pas fait.
Copie des bulletins de salaire de l'assistante
maternelle, émis par la Pajemploi/Urssaf pour la période
concernée.
Attestation de la CAF précisant le montant mensuel de la
PAJE complément libre choix du mode de garde : fournir
détail de tous les mois de la période concernée.
• Attention pour les Contractuels ou Emplois Aidés, dont l’établissement employeur n’est pas sous liste de
présence, fournir les bulletins de salaire qui couvrent la période concernée par la garde de (ou des) enfant(s).
* Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans cette demande ainsi que de tous les documents
joints et avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter, et avoir
►►►►►
aussi pris connaissance des informations figurant au verso de ce document
A ……………………………….
Le ………………………………
Nom, signature et cachet du correspondant C.G.O.S
Signature de l’agent
(facultatif)
07GENFT-1606-1
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Rue Nicolas Appert 83100 TOULON www.cgos.info
Association Loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la Préfecture de Paris – SIREN 775682321
DISPOSITIONS LEGALES
« Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme
justificatifs, fausse déclaration, est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement.
J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à
caractère personnel pour la gestion des demandes d’actions et de prestations et que ces données
renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire
aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la
gestion de ma demande.
En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit
d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données
me concernant, qui s’exerce par demande écrite, signée, accompagnée d’une copie d’un titre
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