DEMANDE D`AIDE REMBOURSABLE

Si vous en disposez, collez ici l’étiquette code-barres
P
DEMANDE D’AIDE
REMBOURSABLE
Aide à la consommation
Aide véhicule
Aide à l’habitat
Montant sollicité
Montant sollicité
Montant sollicité
Non
€ en
€ en
€ en
mois
mois
mois
lettre
Numéro C.G.O.S
Etablissement
Nom - Prénom
Nom de naissance
Mutuelle
*AR*
Oui
si oui, laquelle
Niveau de garantie ou formule
AR
)
à compléter si vous
n’avez pas collé d’étiquette
code-barres ci-dessus
Pour bénéficier de cette prestation, vous devez avoir constitué un dossier C.G.O.S
/
/
dans l’année en cours. Date d’envoi :
JUSTIFICATIFS À JOINDRE À LA DEMANDE
DANS TOUS LES CAS :
• votre bulletin de paie de mois précédant la demande ainsi que celui de chacun des membres de votre famille,
ou indemnités Pôle Emploi, indemnités Sécurité Sociale, bulletins de pension ou dernier avis d’impôt sur les
revenus pour votre conjoint travailleur indépendant, agriculteur ou profession libérale,
• autres ressources : pension alimentaire, dernière attestation de paiement de la CAF, montants perçus au titre
des allocations handicapés...,
• devis, bon de commande, facture... (document récent) concernant la demande,
• copies des aides extérieures obtenues ou en cours d’obtention,
• le RIB sur lequel vous souhaitez que l’aide soit versée.
AIDE À LA CONSOMMATION ET VÉHICULE
• pour un rachat de parts ou de soulte : attestation notariale
• pour un mariage : publication des bans mentionnant la date de l’évènement ou une copie du livret de famille,
AIDE A L’HABITAT
• pour des travaux : devis, bon de commande, facture...(document récent),
• pour l’achat d’un bien immobilier : compromis de vente, attestations des organismes prêteurs ou simulation
bancaire précisant le montant emprunté ainsi que la charge mensuelle, copies des aides extérieures obtenues
ou en cours d’obtention.
JUSTIFICATIFS À JOINDRE APRÈS LE PAIEMENT DE L’AIDE
• Le paiement de l’aide est effectué sur votre compte bancaire, vous devrez nous adresser une facture acquittée
dans un délai de 6 mois après paiement de l’aide. À défaut, aucune nouvelle demande ne sera acceptée.
DEMANDE À RETOURNER AU C.G.O.S DE VOTRE RÉGION
06ARCON-1601-1
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que
quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration
est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement.
J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère
personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans ce
formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et
réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application
des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification
et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par
demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du
correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected].
Fait le ......../......../2016
signature de l’agent (obligatoire)
C.G.O.S Rhône-Alpes
140 rue du Commandant Charcot - 69322 LYON cedex 05 - Tél. 01 45 70 82 20 - www.cgos.info
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321
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DEMANDE D’AIDE
REMBOURSABLE (suite)
BUDGET ACTUEL DU FOYER
Important, il convient de ramener au mois le montant des charges
RESSOURCES MENSUELLES
CHARGES MENSUELLES
Agent
€ Loyer
APL non déduite
€
Conjoint, concubin ou pacsé
€ Accession à la propriété
APL non déduite
€
Ressources des autres personnes
vivant au foyer
€ Charges de copropriété
€
Allocations familiales
€ Eau
€
Allocation logement
Autres prestations familiales
(CF, PAJE, ASF, AAH, AEEH, RSA, ...)
€ Téléphone :
• fixe
€
• portable
€
• TIC (internet, TV par câble ou satellite, ...)
€
€
€
€
€
Pension alimentaire perçue
€ Pension alimentaire versée
€
• Electricité
• Gaz
€
€
Impôts sur le revenu
Demi-traitement maladie versé
par le C.G.O.S
Complément mutuelle
(HCL, MNH, MFH,
)
Autres revenus (à préciser) :
•
•
•
•
•
€
€ Taxe foncière
Taxe d’habitation et audiovisuelle
€
€
€ Assurances :
• maison
• véhicule(s)
• autres
€
€
€
• frais de garde
• cantine scolaire
• frais de scolarité
• mutuelle
•
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Divers :
CRÉDITS CONSOMMATION, SAISIES en cours, CRÉDITS PERMANENTS (*)
Organisme
Motif
Date de début
Date de fin
Montant de la
mensualité
Montant
restant dû
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
(*) l’absence de mention dans le tableau équivaut à déclarer n’avoir aucun crédit ou saisie en cours.
PLAN CONVENTIONNEL DE SURENDETTEMENT (à cocher obligatoirement)
Faites-vous l’objet d’un plan conventionnel établi par la Banque de France ?
OUI
NON
C.G.O.S Rhône-Alpes
140 rue du Commandant Charcot - 69322 LYON cedex 05 - Tél. 01 45 70 82 20 - www.cgos.info
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DEMANDE D’AIDE
REMBOURSABLE (suite)
AIDE REMBOURSABLE À LA CONSOMMATION et AIDE VÉHICULE
Motif de la demande
Montant
Date
Nom du prestataire ou fournisseur
€
€
€
€
€
AIDE REMBOURSABLE À L’HABITAT
Nature de l’opération
Montant
Date
Achat d’un bien immobilier
€
Renégociation de prêts
€
Travaux (à préciser)
•
•
•
€
Nom du prestataire ou fournisseur
FINANCEMENT DE VOTRE PROJET
Montant du projet
€
Apport personnel
€
Présente demande
€
Emprunts bancaires, autres ou aides
extérieures (à détailler ci-dessous)
Montant total
Montant
de la mensualité
•
€
€
•
€
€
•
€
€
•
€
€
•
€
€
•
€
€
L’achat d’un bien immobilier concerne ma résidence :
Départ à la retraite prévu le
/ / principale
Date de début
Date de fin
de retraite
Lors du départ à la retraite de l’agent bénéficiaire d’une aide remboursable en cours de
remboursement, le solde dû de cette aide sera automatiquement recouvré, si possible intégralement
et au moins en partie, par le biais d’une retenue sur la prestation Départ à la retraite.
EXPRESSION LIBRE DU DEMANDEUR
C.G.O.S Rhône-Alpes
140 rue du Commandant Charcot - 69322 LYON cedex 05 - Tél. 01 45 70 82 20 - www.cgos.info
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