Aide remboursable
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Aide remboursable
DEMANDE D’AIDE REMBOURSABLE Numéro C.G.O.S ⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦ lettre ⎣⎦ Etablissement : ___________________________________________________ A compléter si vous n’avez pas collé d’étiquette code-barres ci-dessus. Nom – Prénom : ___________________________________________________ Nom de naissance : ________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________________ Téléphone fixe ou portable : ________________________Téléphone professionnel : ________________________ E-mail : ________________________________________________________________________________________ BUDGET MENSUEL DU FOYER RESSOURCES CHARGES ¾ LOGEMENT ¾ REVENUS MENSUELS (traitements, salaires, pensions, etc.) Loyer et charges locatives mensuelles (APL non déduite) …………. € → AGENT …………………. € → CONJOINT Prêt immobilier (résidence principale) …………. € …………………. € Charges de copropriété …………. € Allocations familiales …………………. € ¾ AUTRES CRÉDITS (consommation, personnel, révolving…), SAISIES SUR SALAIRE, MENSUALITE DE REMBOURSEMENT DU DOSSIER DE SURENDETTEMENT Allocation logement …………………. € Organisme Mensualité Autres prestations familiales …………………. € ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ..........……. ..........……. ..........……. ..........……. ..........……. ..........……. ..........……. ¾ PRESTATIONS FAMILIALES ¾ PENSION ALIMENTAIRE Perçue …………………. € ¾ INDEMNITÉS MALADIE C.G.O.S …………………. € Mutuelle …………………. € Sécurité Sociale …………………. € ¾ AUTRES RESSOURCES OU REVENUS MENSUELS DU FOYER (à préciser) …………………………………………… ………………… € …………………………………………… …………………………………………… Date de début Date de fin € € € € € € € …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ¾ PENSION ALIMENTAIRE Versée : ……………………. € ………………… € Faites-vous l’objet d’un plan conventionnel établi par la Banque de ………………… € France (surendettement) ou avez-vous déposé un dossier de surendettement ? OUI NON Montant souhaité : _______________ (2 800 € maximum) Nombre de mois de remboursement souhaité : _____ (28 maximum) DEMANDE À RETOURNER au C.G.O.S Auvergne – 26 rue Le Corbusier – CS 30005 – 63808 COURNON Cedex www.cgos.info - Téléphone : 01.45.70.82.20 Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321 02ARR-1701-1 NATURE DE L’OPÉRATION - Dépenses de consommation (préciser) ………………………………………………………………………….. - Dépenses liées à votre habitation : OUI - NON - - Si oui, veuillez cocher la nature de l’opération : achat de neuf achat d’ancien rachat de part travaux (à préciser) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… locataire propriétaire occupant Vous êtes ou serez : principale secondaire de retraite (départ à la retraite prévu le ___\ ___ \ ___) Adresse de l’opération : ……………………………………………………………………………………………………………… S’agit-il de votre résidence : Avez-vous fait une demande d’aide remboursable C.G.O.S dans le cadre du FSL* pour le financement de votre projet OUI - NON * Consulter le Passeport C.G.O.S VOTRE PLAN DE FINANCEMENT - Coût total de l’opération : Aide C.G.O.S dans le cadre du FSL : Aide Remboursable C.G.O.S (objet de cette demande) : Emprunts : Autre(s) : Apport personnel : - Avoir adressé préalablement, à Marne la Vallée, le dossier C.G.O.S de l’année en cours. 3 derniers bulletins de salaire de l’agent et de son conjoint, pensions de retraite (pour les conjoints uniquement), Justificatif récent de toutes les autres ressources et charges énumérées, Si vous êtes locataire : dernière quittance de loyer, Si vous êtes en accession à la propriété : tableau(x) d’amortissement du crédit immobilier, Justificatif des mensualités des autres crédits énumérés (tableau(x) d’amortissement…), saisies sur salaire….. Certificat de non-opposition sur salaire délivré par le Trésorier de votre établissement employeur, Devis ou facture(s) (de moins de 6 mois) justifiant la demande. ……………………. € ……………………. € ……………………. € ……………………. € ……………………. € ……………………. € JUSTIFICATIFS À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Je m’engage à transmettre au C.G.O.S AUVERGNE la copie de la ou des facture(s) acquittée(s) en rapport avec la présente demande dans un délai maximum de 6 mois. IMPORTANT : si vous n'avez pas terminé le remboursement de cette aide lors de votre départ en retraite, le montant restant dû sera prélevé sur votre prestation Départ à la retraite. Si ce montant excède la prestation Départ à la retraite, d'autres propositions de remboursement vous seront faites. « Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter. Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected] ». Fait le ____ /____ / ____ Signature de l’agent (obligatoire)