demande de prestation vacances adultes et famille

Si vous en disposez, collez ici l’étiquette code-barres
(adressée avec la carte C.G.O.S)
P
DEMANDE DE PRESTATION VACANCES
ADULTES ET FAMILLE
Cette prestation n’est pas versée pour les séjours bénéficiant d’une subvention régionale ou nationale
(offres spéciales solutions vertes, rouges et jaunes).
Location (code 3811)
Cocher la prestation demandée : Camping-caravaning (code 3812)
Hôtels et résidences hôtelières (code 3813)
Séjours circuits et croisières (code 3821)
NE PAS JOINDRE CETTE DEMANDE AU DOSSIER ANNUEL : elle ne sera pas traitée.
Numéro C.G.O.S lettre
)
Etablissement employeur ............................................................................................................................................
à compléter si vous
n’avez pas collé d’étiquette
Nom - Prénom ..........................................................................................................................................................
code-barres ci-dessus
Nom de naissance ...................................................................................................................................
Pour bénéficier de ces prestations qui vous concernent ainsi que les membres de votre famille,
vous devez avoir participé au séjour et transmettre ce formulaire au C.G.O.S Alsace Moselle et :
• avoir constitué un dossier C.G.O.S avec ressources dans l’année en cours
• si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti joindre copie de votre dernière fiche de paie sauf si votre
établissement utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S (Liste de présence).
• joindre la copie de la facture dont le montant du séjour est intégralement acquitté mentionnant le coût,
les dates du séjour, le nombre de jours (au minimum égal à trois jours) et les participants et, dans le cas d’une
location de particulier à particulier, une attestation justifiant l’inscription du propriétaire auprès de l’Office du
Tourisme (à défaut, la prestation ne pourra pas être versée).
Date de début du séjour
Date de fin du séjour
Nombre
de jours
Nombre de
participants*
Coût du séjour
* limité à la famille (conjoint et enfant(s) de moins de 21 ans au 31 décembre de l’année en cours-sans limite d’âge pour les enfants handicapés)
Date limite de réception de votre demande au C.G.O.S Alsace Moselle : quatre mois suivant la date de fin du séjour.
14VFAMI-1501-1
Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Toute fausse déclaration engage ma responsabilité. J’ai bien noté
que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’actions et de
prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales
et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. Toute fausse déclaration engage ma responsabilité.
En application des dispositions de le loi informatique et libertés du 06.01.78, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes
relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par
courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courriel à [email protected].
Date et signature de l’agent
(obligatoire)
Cachet de l’établissement, date
et signature du correspondant C.G.O.S
(facultatif)
C.G.O.S - Parc Tertiaire de la Meinau - 7, rue de la Durance – CS 60228 - 67089 STRASBOURG Cedex 1
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics - www.cgos.info
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321