prestation vacances
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DEMANDE DE PRESTATIONS VACANCES ADULTES ET FAMILLE - ENFANTS - RETRAITES Coller ici votre étiquette code barre IMPORTANT : Il est impératif que votre dossier C.G.O.S de l'année soit préalablement traité avant toute demande de prestation. Conseil utile : Pour mieux connaître vos droits, consulter " Passeport C.G.O.S " et Internet : www.cgos.info N° C.G.O.S : I_____________________I____I Nom : ………………………………………………. Prénom : ……………………………….. Nom de jeune fille : ………………………………………… Adresse personnelle : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. Etablissement employeur actuel : ………………………………………………………………………………………………….. VOUS POUVEZ SOLLICITER LES PRESTATIONS SUIVANTES : Ó Cocher impérativement la (ou les) case(s) correspondant à votre demande Centre de vacances, stage sportif ou culturel, classe verte, de neige, de mer, séjour linguistique, stage Bafa formation générale, camp d’adolescents. Maxi par enfant et par an : 25 jours, + 15 jours pour les séjours linguistiques Séjours C.G.O.S "coup de cœur" et Libre Evasion n'ouvrent pas droit à la prestation. Code 3321 Vacances enfants avec hébergement Code 3312 Séjours linguistiques à l’étranger Code 3322 Vacances enfants, centres de loisirs sans hébergement Codes Vacances adultes et famille 3811 3812 3813 3821 location camping-caravaning hôtel, club, résidence, village de vacances, circuit hors Escale Vacances circuit et séjour avec transport retenu sur le catalogue Escale Vacances Centre aéré, stage sportif ou culturel (à l’exception de cours particuliers délivrés par des professionnels en exercice libéral). Maxi par enfant et par an : 45 jours. Prestation ouverte à l’agent actif ou retraité, célibataire ou marié, avec ou sans enfant, ayant participé au séjour. Pour l'ensemble de ces 4 prestations : Î Le séjour pour lequel la prestation est demandée ne peut être inférieur à 4 jours/3 nuits consécutifs. Î L'ouverture de droit par agent et par an ne pourra dépasser 21 jours. * Autres conditions d’octroi et date limite de réception de votre demande au CGOS PACAC : sur Passeport CGOS ou site Internet : www.cgos.info Participants au séjour Bénéficiaire Nom et prénom des personnes ayant participé au séjour Année de naissance (cadre à remplir obligatoirement) Date début du séjour Date fin du séjour Nbre de jours Frais réels en euros Aides financières autres organismes Caf, CE, mairie, etc Agent actif ou retraité conjoint 1er enfant 2ème enfant 3ème enfant 4ème enfant Montant total effectivement réglé par la famille pour le séjour : …………………………. € A cette demande, vous devez joindre obligatoirement : ♦ LA (OU LES) FACTURE(S) ACQUITTEE(S) DETAILLEE(S) ORIGINALE(S) DU SEJOUR (indiquant la période et le nbre de jours) impérativement A VOTRE NOM (ou celui de votre conjoint ou concubin) formulée en Euros exclusivement. ♦ Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans cette demande et avoir pris connaissance des informations figurant au verso de ce document ►► A ……………………………………………. Le …………………………………………… Nom, signature et cachet du Correspondant C.G.O.S (Facultatif) VAC BR 04/13 Signature de l'agent DISPOSITIONS LEGALES Conformément à la loi n°78-17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies ne seront utilisées et ne feront l'objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. En application de la même loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par courrier postal auprès du C.G.O.S., situé rue Nicolas Appert 83100 Toulon, accompagné d’une copie d’un titre d’identité. Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Rue Nicolas Appert 83100 TOULON - tél. : 04 94 20 94 66 - fax : 04 94 23 27 46 VAC BR 04/13