Types de séjour Demande de PRESTATION VACANCES

Si vous en disposez,
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Demande de
PRESTATION VACANCES ADULTES ET FAMILLE
N° C.G.O.S : __/__/__/__/__/__/__/ lettre /__/
Etablissement employeur : ....................................................
Nom- Prénom : .....................................................................
Nom de naissance : ..............................................................
Types de séjour
Si QF< 830
Pour une prise
en charge avant
départ merci
d’utiliser le
formulaire prévu
à cet effet
(Cocher la case concernée)
ˆ Location
ˆ Camping
Les séjours effectués à l’hôtel, à l’étranger et entre particuliers ne sont
pas pris en charge par le C.G.O.S.
Les offres spéciales vertes du catalogue Escale-Vacances ne peuvent pas faire l’objet de la prestation
« Vacances adultes et famille »
Pièces à joindre pour bénéficier de cette prestation :
… Dossier CGOS 2015, s’il n’a pas été transmis au préalable accompagné de votre avis d’imposition
2014 en utilisant l’enveloppe retour à cet effet
… Si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre votre dernier bulletin de paie sauf si
votre établissement utilise l’outil d’échange de données (liste de présence).
… Joindre la facture acquittée au nom de l’agent faisant apparaître le nombre de jours, de
participants et le coût.
05VFAMI-1501-1
PARTICIPANTS AU SEJOUR
Agent :
DATE DU SEJOUR
COUT TOTAL
Conjoint(e) :
Enfant(s) :
DU ……/….../……… AU ……/……/……….
Autre(s) personne(s) :
Date limite de réception du dossier vacances au C.G.O.S 4 mois après la date de la fin du séjour
« Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de
fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration et passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai
bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des
demandes d’actions et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et
pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En
application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour
motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un
titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège du C.G.O.S ou par courriel à
[email protected]. »
C.G.O.S
Route du Pré Saint Yrieix – CS 60052 – 87920 CONDAT SUR VIENNE
www.cgos.info
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris- SIREN 775682321
Fait le :
Signature
(obligatoire)
Si vous en disposez,
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Demande de
PRISE EN CHARGE AVANT DEPART POUR UN SEJOUR
(enfants nés à partir du 1er janvier 1997, QF maximum 830)
N° C.G.O.S :
Le CGOS n’interviendra que dans la limite des 80 % des frais de séjour
/__/__/__/__/__/__/__/ Lettre /__/
Etablissement employeur …........................................................…………………………………………….
NOM - Prénom : .....…….............................................………………………………………………………....
Nom de Naissance :……………………………………………………………………………………………………………….
La demande de prise en charge devra parvenir
un mois minimum avant le début du séjour
Pièces à joindre pour bénéficier de cette prestation :
 Dossier CGOS 2015, s’il n’a pas été déjà transmis au préalable, accompagné de votre avis d’imposition 2014 en utilisant l’enveloppe retour à cet effet
 Si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre votre dernier bulletin de paie sauf si votre établissement utilise l’outil d’échange de données (liste de présence).
 JOINDRE LE RIB OU RIP DE L’ORGANISME
 JOINDRE L’ATTESTATION DE SEJOUR FAISANT APPARAITRE LE NOMBRE DE JOURS ET LE COUT
 ENFANTS ET ADOLESCENTS (cocher la case concernée)
… Séjour linguistique,
… Classe découverte,
… Centre de loisirs,
… Séjour avec hébergement.
Stage sans hébergement,
Nom – Prénom des
enfants
Date de
naissance
Date de
début de
séjour
Date de
fin de
séjour
Nombre
de jours
Coût
Total
05PCVAC-1501-1
« Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se
rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines
d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de
données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’actions et de prestations et que ces données renseignées
dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et
règlementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des
dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour
motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée
d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège du
C.G.O.S ou par courriel à [email protected]. »
 FAMILLE (cocher la case concernée)
… Location
Participants au(x) séjour
(s)
Vous :
………………………………………….
Séjour
Du …/…/… au …/…/…
Votre conjoint :
………………………………………….
Vos enfants :
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Autres personnes :
………………………………………….
………………………………………….
C.G.O.S
Route du Pré Saint-Yrieix - CS 60052 – 87920 CONDAT SUR VIENNE www.cgos.info
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris – SIREN 775682321
Fait le : …../…../…..
Signature :
(obligatoire)
… Camping
Coût Total