SARM communautaire La situation épidémiologique - Infectio
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SARM communautaire La situation épidémiologique - Infectio
SARM communautaire La situation épidémiologique XIème journée régionale de pathologies infectieuses Lille Mardi 27 septembre 2005 F-Xavier Lescure. Maladies infectieuses. Amiens. L’histoire du SARM communautaire • Depuis environ dix ans • 2 personnages principaux – La « jeune étoile montante » : CA MRSA • Personnage récent, spécifique du milieu communautaire – La « vieille actrice sur le retour » : HCA MRSA • Personnage vieillissant, introduisant la confusion sur la scène communautaire • Les « réalisateurs » les plus connus : – Salgado, Naimi, Chambers, Charlebois, Vandenesch, Etienne… Scénario CDC Atlanta 2005 Un schéma dichotomique JT Weber. CID 2005 Un peu d’histoire Les premiers frémissements • « MRSA as a community organism » F Moreno et coll. CID 1995. • « The evolving epidemiology of MRSA at a university hospital » MC Layton et coll. ICHE 1995. Option 1 • Hypothèse de la pression de « dispersion » des SARM hospitaliers • Reproduction du modèle SA résistant à la pénicilline ? SARP hospitalier ? SARP communautaire HF Chambers, EID 2001. « Option » 2 Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4 7 ans 16 mois 13 ans 12 mois Arthrite Empyème Sepsis grave Pneumonie nécrosante Pneumonie nécrosante Sensibilité Tet, gent, ery, clind, cip, vanc Tet, gent, ery, clind, cip, vanc Tet, gent, ery, clind, cip, vanc Tet, gent, ery, clind, cip, vanc Toxine test SEC + SEC + SEB + SEB + Age Clinique « The extent of community-acquired MRSA infection in the United States is unknown. Few data are available to define the molecular characteristics of these strains. It is also unclear how to limit the spread of MRSA within the community…. » MMWR, Aout 1999 Problème de définition et de positionnement • 1995 : – « Community-acquired » • 2000 : – « Community-onset » • 2003 : – « Community-acquired » ou « associated » – « Health care associated » Salgado C et coll. Clin Infect Dis. 2003. Salgado C et coll. Clin Infect Dis. 2003. Difficulté à quantifier Prévalence : Salgado C et coll. Base de données hospitalières : 40% Clin Infect Dis. 2003. - Polypathologique multihospitalisé Difficulté à quantifier - Accumulation de FdR SARM (médiane FdR : 4) Base de données communautaires : 1-2% - Population « générale » avec ATCD : 1.6 à 3.5 % - Population générale sans ATCD : 0.2 % Prévalence Facteurs de: risque : Salgado C et coll. Polypathologique multihospitalisé (CO HA MRSA) : 40% d’hospitalisation ClinATCD Infect Dis. 2003. Vie en Base institution, long séjour de données hospitalière (médiane FdR : 4) Consultation externe à l’hôpital Difficulté à quantifier Maladie chronique (DID, insuffisance rénale dialysée, Population « générale » tout venant (CO MRSA) : 1-2% néoplasie, dermatoses chroniques) CO HCA récente MRSA : 1.6 à 3.5 % Antibiothérapie Chambre COimplantée CA MRSA : 0.2 % Comparison of Community- and Health Care-Associated MRSA Infection Naimi TS et coll. JAMA 2003. Community-Acquired MRSA Carrying Panton-Valentine Leukocidin Genes: Worldwide Emergence Vandenesch F et coll. Emeg Infect Dis 2003 Quelques questions actuelles • Quelle est la dynamique épidémiologique de CA MRSA LPV+ ? • Que peut-il se cacher derrière l’inertie apparente de HCA MRSA? CA MRSA : groupe à risque Sur le mode épidémique • Le contact direct • • • • • • • • Communautés indiennes, d’Alaska, du Pacifique Communauté homosexuelle Prisonniers Footballeurs Militaires Usagers de drogue intraveineuse Post partum, infections néonatales Enfants CA MRSA : Texas capacité endémique • Depuis 2003, >75% des infections pédiatriques à CA SA sont résistants à la méthicilline • >90% des CA MRSA pédiatriques analysés à Houston sont PVL+, SCC mec type IV, ST8 (USA 300) Nb annuel de cas d’infections à CA SA admis en pédiatrie à l’hôpital de Houston Kaplan SL et coll. Clin Infect Dis 2003 CA MRSA : interaction infection, vaccination • Surinfection CA MRSA lors d’infection à virus influenza ou parainfluenza en hiver 2003-04 Deux pathogènes respiratoires à mode épidémique Hageman J et coll. IDSA 2004. • Modification de la flore nasale et auriculaire chez des enfants vaccinés contre le pneumocoque : augmentation de SA SA + ville + enfant = CA MRSA potentiellement Bogaert D et coll. Lancet 2004. Veenhoven R et coll. Lancet 2003. HCA MRSA : C HCA MRSA ? community health care associated ? • Acquisition communautaire de novo de SARM par des soins prodigués en ville ? Étude cas témoins • Etude cas témoins à recrutement prospectif • Période d ’inclusion : 01/04/02 - 31/07/03 • Critères d ’inclusion: – – – – – Homme ou femme de plus de 18 ans Prélèvement réalisé à visée diagnostique Dans les 48 premières heures de leur hospitalisation Isolant S. aureus cas : SARM, témoins : SASM • Critères d ’exclusion : – Prélèvements de dépistage – Patients dialysés chroniques Lescure et coll. ECCMID 2004 Résultats - univariée ATCD de contacts hospitaliers Antécédents d'hospitalisation < 3 ans (%) ATCD de contacts en ville Soins infirmiers en ville < 3 ans (%) Nombre d'actes infirmiers cumulés en ville Soins kiné en ville < 3 ans (%) Soins médicaux en ville < 3 ans (%) Contacts familiaux à risque < 3 ans Hospitalisation récente d'un parent (%) Visite d'un proche à l'hôpital (%) Parent ayant une prof de santé (%) Autres facteurs de risque suspectés Prise récente d'un antibiotique < 6 mois (%) SAMR N=175 SAMS N=173 OR (IC95) p 85,1 67,6 2,7 0,0001 65,1 192 33,1 89,1 42,2 102 28,3 87,3 2,6 / 1,3 1,2 0,00001 0,002 0,3 0,6 32,2 12 8,1 29,5 9,8 7 1,1 1,3 1,2 0,6 0,5 0,7 52,6 42,8 1,5 0,07 Lescure et coll. ECCMID 2004 Résultats - univariée ATCD de contacts hospitaliers Antécédents d'hospitalisation < 3 ans (%) ATCD de contacts en ville Soins infirmiers en ville < 3 ans (%) Nombre d'actes infirmiers cumulés en ville Soins kiné en ville < 3 ans (%) Soins médicaux en ville < 3 ans (%) Contacts familiaux à risque < 3 ans Hospitalisation récente d'un parent (%) Visite d'un proche à l'hôpital (%) Parent ayant une prof de santé (%) Autres facteurs de risque suspectés Prise récente d'un antibiotique < 6 mois (%) ? SAMR N=175 SAMS N=173 OR (IC95) p 85,1 67,6 2,7 0,0001 65,1 192 33,1 89,1 42,2 102 28,3 87,3 2,6 / 1,3 1,2 0,00001 0,002 0,3 0,6 32,2 12 8,1 29,5 9,8 7 1,1 1,3 1,2 0,6 0,5 0,7 52,6 42,8 1,5 0,07 Lescure et coll. ECCMID 2004 Résultats - multivariée OR ajusté p 3,7 (2,0 ; 6,7) 1 3.10-5 3,8 (1,8 ; 7,9) 1 0,0003 2,3 (1,2 ; 4,3) 1 0,008 1,6 (1,1 ; 2,5) 1 0,04 Type d'exposition Soins infirmiers réalisés en ville MRSA MSSA Hospitalisation antérieure MRSA MSSA Transfert d'un autre établissement MRSA MSSA Age supérieur à 65 ans MRSA MSSA Lescure et coll. ECCMID 2004 Résultats SARM SAMS N=175 N=173 Relation dose-effet concernant les soins infirmiers en ville (SIV) Absence de SIV (%) 37,9 62,1 0 < SIV < 150 actes infirmiers / 3 ans (%) 55,3 44,7 150 <= SIV < 900 actes infirmiers / 3 ans (%) 66,2 33,8 SIV >= 900 actes SIV / 3 ans (%) 70,0 30,0 OR (IC95) p 1 2,0 3,2 3,8 / 0,009 0,0001 0,009 Plus le nombre d ’actes infirmiers réalisés en ville est important, plus le risque d’infection communautaire à SARM augmente pour les patients Lescure et coll. ECCMID 2004 Biologie moléculaire Bacteriological characteristics Percentage of similitude PFGE type A PFGE type B Strain number ST Patient epidemiological characteristics agr SCC mec HPH HNC HCW HT041181 8 1 IVA + + - HT041177 ND 1 IVA + - - HT041185 ND 1 IVA - + - HT041196 8 1 IVA + + - HT041192 ND 1 IVA - - + HT041190 ND 1 IVA + + - HT041179 ND 1 IVA + + - HT041191 8 1 IVA - + - HT041183 ND 1 IVA + - - HT041180 8 1 IVA - + - HT041194 8 1 IVA + + - HT041186 ND 1 NT + + - HT041188 8 1 IVA - + - HT041178 ND 1 IVA + + - HT041193 ND 1 IVA + + - HT041187 8 1 IVA + - - HT041189 ND 1 IVA + + - HT041184 8 1 IVA - + - HT041182 ND 1 IV + + - HT041195 ND 1 (MSSA) kb PFGE patterns Conclusion • 2 phénomènes épidémiologiques différents survenant au même moment • Politiques de prévention adaptées: – CA MRSA LPV+ – HCA / CHAC MRSA • Conséquences médico légales • Conséquences thérapeutiques