Guide - CGAM

Version janvier 2013
Guide Pratique
Frais de santé
Anciens salariés
Site internet : www.cgam.fr
E-mail : [email protected]
Adresse postale : CGAM 41207 ROMORANTIN Cedex
Par téléphone au 02 54 88 38 14 - Par fax au 02 54 95 90 90
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Accueil du lundi au vendredi de 9h00 à 12h30 et de 13h30 à 17h30 (17h00 le vendredi)
Le Contrat « sortie de Groupe »
En qualité d’ancien collaborateur du Groupe Accor vous pouvez maintenir vos droits au régime de Groupe
(« Régime de Base ») ou opter pour une couverture santé adaptée à vos besoins en souscrivant un contrat « sortie
de Groupe » à titre individuel.
Qui peut en bénéficier ?
Les anciens salariés et leurs ayants droit dans les conditions décrites ci-après.
Peuvent bénéficier du présent régime, et ce conformément aux dispositions de l’article 4 de la loi n° 89.1009 du 31
décembre 1989, dite Loi Evin, les anciens salariés ayant quitté l’entreprise et qui bénéficient :
- de prestations « en espèces » de la Sécurité sociale au titre de l’incapacité de travail ou de l’invalidité ;
- d’une pension de retraite ;
- d’un revenu de remplacement, s’ils sont privés d’emploi.
Peuvent continuer à bénéficier du régime souscrit (même option), les ayants droit d’un assuré décédé, sous réserve
d’en faire la demande dans les six mois suivant l’évènement.
Peuvent bénéficier du présent régime, les anciens salariés ayant démissionné de l’entreprise.
Comment souscrire ?
Si vous souhaitez bénéficier d’une des options décrites dans la présente brochure vous devez adresser votre dossier
complet à CGAM – 41207 ROMORANTIN CEDEX.
Le dossier sera constitué comme suit :
•
•
•
le « Bulletin de souscription Frais de Santé – Sortie de Groupe » complété et signé,
un relevé d’identité bancaire pour le paiement des cotisations,
les autres pièces demandées au dos du bulletin si vous ne les avez pas déjà communiquées à CGAM (copie de
votre attestation de Sécurité sociale, certificats de scolarité, …).
A quelle date le contrat prend effet ?
Vous avez 6 mois, à compter de la date de rupture de votre contrat de travail pour souscrire un contrat « sortie de
Groupe ». Si vous bénéficiez de la portabilité des droits, ce délai commencera à compter de la fin de ce dispositif.
Vos garanties prendront effet le 1er jour du mois suivant la réception de votre dossier.
Le paiement des cotisations
CGAM prélève mensuellement le montant de la cotisation sur votre compte. Le prélèvement intervient en début de
mois pour le mois en cours.
Si vous bénéficiez d’une aide de la Sécurité sociale (Aide pour une Complémentaire Santé), le montant de la
cotisation prélevée mensuellement sur votre compte sera calculé sous déduction du montant mensuel de cette aide.
Pour en savoir plus sur l’ACS, renseignez-vous auprès de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie ou sur le site
www.ameli.fr
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Quels membres de votre famille peuvent être couverts ?
• Votre conjoint(e) à charge au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d’un régime de
Sécurité sociale (régime général, régime des travailleurs non-salariés…),
• En l’absence de conjoint(e), votre partenaire si vous êtes liés par un PACS (à condition de fournir une copie de
l’attestation du PACS) ou votre concubin(e) (sous réserve d’une attestation sur l’honneur de vie commune) à
charge au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d’un régime de Sécurité sociale (régime
général, régime des travailleurs non-salariés…),
• Vos enfants (sous réserve de fournir les justificatifs) :
 s’ils sont à charge au sens de la Sécurité sociale et sont âgés de moins de 20 ans,
 s’ils sont âgés de moins de 28 ans et remplissent une des conditions suivantes :
- suivre des études y compris dans l’Union européenne et être affiliés à un régime obligatoire de la
Sécurité sociale au titre des étudiants ou des assurés volontaires, et poursuivre des études
secondaires ou supérieures, ou une formation en alternance,
- être à la recherche d’un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi et avoir terminé ses études depuis
moins de 6 mois. Les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de
chômage à l’issue de leur formation sont considérés comme primo demandeur d’emploi,
• quel que soit leur âge, s’ils perçoivent une des allocations pour adultes handicapés (loi n°75-534 du 30 juin
1975), sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21ème anniversaire.
• Les enfants de votre conjoint(e), de votre partenaire de PACS ou de votre concubin(e), s’ils vivent au foyer et
répondent aux conditions ci-dessus.
• Vos ascendants et ceux de votre conjoint(e), de votre partenaire de PACS ou de votre concubin(e) à charge au
sens de la Sécurité sociale.
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Garanties des Options A et B
Les prestations énoncées dans le tableau ci-dessous s’entendent en complément des prestations de la Sécurité sociale ou par tout
autre organisme et ne peuvent excéder les frais réellement engagés.
NATURE DES PRESTATIONS
OPTION A
OPTION B
TM
TM
Non garanti
100% FR
Non garanti
Non garanti
TM
100% FR
100% FR
2,50% PMSS / j (max 30 j)
100% FR
3% PMSS / jour < 12 ans
Non garanti
TM
Actes médicaux
 Consultations et visites de généralistes
 Consultations et visites de spécialistes
 Actes de chirurgie et techniques médicaux
 Actes d’imagerie médicale et d’échographie
 Auxiliaires médicaux
 Analyses
 Radiologie
TM
TM
TM
TM
TM
TM
TM
TM
TM
TM
TM
TM
TM
TM
Pharmacie
Hospitalisation médicale ou chirurgicale
 Frais de séjour
 Honoraires chirurgicaux
 Chambre particulière
 Forfait journalier hospitalier
 Lit d'accompagnant d'un enfant < 12 ans
 Garde malade à domicile pris en charge par la SS
 Transport
TM
TM
Prothèses non dentaires
 Orthopédie et autres prothèses
 Prothèses auditives
Non garanti
Non garanti
65% BR
11% PMSS / an
Dentaire
 Soins dentaires
 Inlays et onlays
 Parodontologie refusée (DC 100)
 Prothèses dentaires remboursées ou non par la SS
 Orthodontie acceptée par la SS
 Orthodontie refusée par la SS si enfant > 16 ans
 Implants dentaires
TM
TM
TM
TM
Non garanti
Non garanti
Non garanti
TM
TM
TM
0,108% PMSS / SPR
0,083% PMSS / TO
0,083% PMSS / TO
100 € / an
Optique
 Verres
 Monture
 Lentilles acceptées par la SS
 Lentilles refusées par la SS (y compris jetables)
 Chirurgie réfractive
TM
TM
TM
Non garanti
Non garanti
6% PMSS pour
verres et/ou monture (1)
5% PMSS / an
4,50% PMSS / an
30% PMSS / an
Maternité
 Forfait naissance ou adoption par enfant déclaré (2)
 Chambre particulière
Non garanti
Non garanti
8% PMSS
6% PMSS / j (maxi 30 j)
Cure thermale prise en charge par la SS
 Frais de traitement et d’honoraires
 Frais de voyage et hébergement
TM
Non garanti
8% PMSS
Médecine douce
(Forfait Ostéopathie, Chiropractie, Acupuncture, Etiopathie)
Non garanti
20 € / séance
limité pour l’ensemble du
forfait à 3 séances / an
Actes de prévention
 Détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances
maximum
 Dépistage de l’hépatite B
 Vaccins acceptés par la SS au titre du calendrier vaccinal
 Vaccins refusés par la SS
 Moyens de contraception sur prescription médicale
TM
TM
TM
TM
Non garanti
Non garanti
TM
TM
50 € / an
Non garanti
Frais d’obsèques (assuré ou bénéficiaire de moins de 70 ans) (3)
Non garanti
33% PMSS
(1)
Remboursement limité à une monture et 2 verres tous les 2 ans (sauf changement de vue justifié par la photocopie de l’ancienne et
de la nouvelle ordonnance).
(2)
Seule la naissance d’un enfant de l’assuré ouvre droit à prestation. De même en cas d’adoption plénière l’enfant doit être adopté
par l’assuré.
(3)
L’allocation obsèques est versée à la personne justifiant avoir réglé les frais d’obsèques, sur présentation des factures
correspondantes et dans la limite des frais réels.
Pour plus d’informations sur les notions de FR / PMSS / SPR / TM / TO etc… consultez le glossaire en page 11.
4
Garanties des Options C et D
Maintien des Régimes de Base Non-cadres (OPTION C) et Cadres (OPTION D)
A noter : vous pouvez opter pour l’une ou l’autre des options quel que soit votre statut à la date de rupture de votre contrat de travail.
Les prestations énoncées dans le tableau ci-dessous s’entendent en complément des prestations de la Sécurité sociale ou par
tout autre organisme et ne peuvent excéder les frais réellement engagés.
NATURE DES PRESTATIONS
Hospitalisation médicale ou chirurgicale
 Frais de séjour
 Honoraires chirurgicaux
 Chambre particulière
 Forfait journalier hospitalier
 Lit d'accompagnant
 Garde malade à domicile pris en charge par la SS
 Transport
Actes médicaux
 Consultations et visites de généralistes, de spécialistes
 Actes de chirurgie et techniques médicaux
 Actes d’imagerie médicale et d’échographie
 Auxiliaires médicaux, Analyses, Radiologie
Pharmacie
OPTION C
OPTION D
100% FR (max 600% BR)
100% FR (max 600% BR)
2,60% PMSS / jour
100% FR
16€ / jour
Non garanti
70% BR
100% FR (max 600% BR)
100% FR (max 600% BR)
2,60% PMSS / jour
100% FR
16€ / jour
Non garanti
300% BR
110% BR
110% BR
110% BR
110% BR
300% BR
300% BR
300% BR
300% BR
TM
TM
Prothèses non dentaires
300% BR
300% BR
Dentaire
 Soins dentaires
 Inlays et onlays
 Parodontologie (DC 100)
 Prothèses dentaires remboursées ou non par la SS
 Orthodontie remboursée par la SS
 Orthodontie non remboursée par la SS (base TO 90)
 Implants dentaires
101% TM
245% BR
50% BR
245% BR
300% BR
101% BR
101% TM
300% BR
50% BR
300% BR
300% BR
101% BR
245% BR (pose de l’implant SPR60
faux moignon SPR20 / Couronne SPR50)
300% BR (pose de l’implant SPR60 / faux
moignon SPR20 / Couronne SPR50)
Grille optique
6% PMSS pour 2 ans
100€ / an
4% PMSS / lentille
8% PMSS / an
12,5% PMSS / œil
8% PMSS/enfant + 1,5%
PMSS/jour d’hospitalisation
(limité à 10 jours)
Grille optique
8% PMSS pour 2 ans
100€ / an
4% PMSS / lentille
8% PMSS / an
17,5% PMSS / œil
8% PMSS/enfant + 1,5%
PMSS/jour d’hospitalisation
(limité à 10 jours)
50% BR
50% BR
25€ / séance
limité à 100€ / an
25€ / séance
limité à 100€ / an
TM
TM
TM
6% PMSS / an
2% PMSS / an
TM
TM
TM
6% PMSS / an
2% PMSS / an
33% PMSS
33% PMSS
Optique
 Verres
 Monture Adulte
Monture Enfant jusqu’à 15 ans
 Lentilles acceptées par la SS
 Lentilles refusées par la SS (y compris jetables)
 Chirurgie réfractive
Maternité
 Forfait naissance ou adoption par enfant déclaré (1)
 Chambre particulière
Cure thermale prise en charge par la SS
 Frais de traitement et d’honoraires
 Frais de voyage et hébergement
Médecine douce
(Forfait Ostéopathie, Chiropractie, Acupuncture, Etiopathie)
Actes de prévention
 Détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances max
 Dépistage de l’hépatite B
 Vaccins acceptés par la SS au titre du calendrier vaccinal
 Vaccins refusés par la SS
 Moyens de contraception sur prescription médicale
Frais d’obsèques (assuré ou bénéficiaire de moins de 70 ans) (2)
(1) Seule la naissance d’un enfant de l’assuré ouvre droit à prestation. De même en cas d’adoption plénière l’enfant doit être adopté par l’assuré.
(2) L’allocation obsèques est versée à la personne justifiant avoir réglé les frais d’obsèques, sur présentation des factures correspondantes et dans la limite des frais réels.
Pour plus d’informations sur les notions de FR / PMSS / SPR / TM etc… consultez le glossaire en page 11.
Grille Optique des Options C & D
GARANTIES (par verre)
GARANTIES (par verre)
UNIFOCAUX
MULTIFOCAUX
De 0 à 4
5,26% PMSS
7,91% PMSS
De 4.25 à 6
6,16% PMSS
9,11% PMSS
De 6.25 à 8
7,01% PMSS
9,46% PMSS
A partir de 8.25
8,76% PMSS
9,81% PMSS
CORRECTION DIOPTRIE *
* Pour une estimation de remboursement en fonction de votre correction
ou pour demander une prise en charge, consulter les
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informations en page 9.
Tarifs des Options A et B
Cotisations mensuelles par personne à compter du 1er janvier 2013 (Régime Général)
OPTION A
OPTION B
Par adulte de moins de 55 ans
39,71 €
49,50 €
Par adulte de 55 ans à 70 ans
49,71 €
62,04 €
Par adulte de 71 ans à 80 ans
62,14 €
77,38 €
Par adulte partir de 81 ans
80,62 €
100,38 €
Par enfant *
21,82 €
27,19 €
* Cotisation gratuite à compter du 3ème enfant
Cotisations mensuelles par personne à compter du 1er janvier 2013 (Régime Local Alsace Moselle)
OPTION A
OPTION B
Par adulte de moins de 55 ans
30,01 €
36,95 €
Par adulte de 55 ans à 70 ans
37,28 €
46,36 €
Par adulte de 71 ans à 80 ans
46,68 €
58,21 €
Par adulte partir de 81 ans
60,62 €
75,64 €
Par enfant *
16,37 €
20,22 €
* Cotisation gratuite à compter du 3ème enfant
Tarifs des Options C et D
Maintien des Régimes de Base Non-cadres (OPTION C) et Cadres (OPTION D)
Cotisations mensuelles par personne à compter du 1er janvier 2013 (Régime Général) :
OPTION C
OPTION D
Par adulte de moins de 55 ans
66,84 €
100,35 €
Par adulte de 55 ans à 70 ans
81,48 €
122,33 €
Par adulte de 71 ans à 80 ans
99,31 €
149,12 €
Par adulte partir de 81 ans
121,07 €
181,78 €
Par enfant *
37,34 €
55,34 €
ème
* Cotisation gratuite à compter du 3
enfant
Cotisations mensuelles par personne à compter du 1er janvier 2013 (Régime Local Alsace Moselle) :
OPTION C
OPTION D
Par adulte de moins de 55 ans
50,13 €
75,26 €
Par adulte de 55 ans à 70 ans
61,11 €
91,75 €
Par adulte de 71 ans à 80 ans
74,49 €
111,84 €
Par adulte partir de 81 ans
90,80 €
136,33 €
Par enfant *
28,00 €
41,51 €
* Cotisation gratuite à compter du 3ème enfant
Frais de dossier
La souscription au contrat entraîne des frais de dossier d’un montant forfaitaire de 6 euros par an. Ces frais sont prélevés au
moment de la souscription puis au mois de janvier de chaque année lors du renouvellement du contrat.
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Exemples de remboursements
ACTES
Frais
Réels
Sécurité
CGAM
Sociale
Consultation
Médecin Traitant 23,00 €
Généraliste
OPTION A
Remboursement
16,10 €
*
6,90 €
(dans le parcours de soins coordonnés)
OPTION B
Reste à
charge
0€*
CGAM
Reste à
charge
OPTION C
CGAM
Reste à
charge
OPTION D
CGAM
Reste à
charge
6,90 €
0€*
6,90 €
0€*
6,90 €
0€*
Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination
Médecin
Correspondant
(consultation pour
suivi régulier)
28,00 €
19,60 €
*
8,40 €
0€*
8,40 €
0€*
8,40 €
0€*
8,40 €
0€*
Médecin
Correspondant
(consultation pour
avis ponctuel)
46,00 €
32,20 €
*
13,80 €
0€*
13,80 €
0€*
13,80 €
0€*
13,80 €
0€*
En accès
spécifique
(gynécologue,
ophtalmologue)
28,00 €
19,60 €
*
8,40 €
0€*
8,40 €
0€*
8,40 €
0€*
8,40 €
0€*
Orthodontie
remboursée par
la SS
610,00 €
193,50 €
0€
416,50 €
230,52 €
185,98 €
416,50 €
0€
416,50 €
0€
Couronne
remboursée par
la SS
420,00 €
75,25 €
32,25 €
312,50 €
166,64 €
178,11 €
263,38 €
81,37 €
322,50 €
22,25 €
185,16 €
430,70 € **
178,30 €
0€
178,30 €
0€
437,56 €
0 € **
437,56 €
0 € **
185,16 €
74,22 € **
61,70 €
0€
61,70 €
0€
197,68 €
0 € **
197,68 €
0 € **
138,87 €
116,13 €
246,88 €
8,12 €
246,88 €
8,12 €
Optique
Adulte
- Monture
180,00 €
1,70 €
1,14 €
177,16 €
- Verres** (les 2)
450,00 €
12,44 €
8,30 €
429,26 € **
- Monture
80,00 €
18,30 €
12,19 €
49,51 €
- Verres ** (les 2)
250,00 €
52,32 €
34,88 €
162,80 € **
Lentilles
refusées par la
SS (les 2)
255,00 €
0€
0€
255,00 €
Enfant
* Hors participation forfaitaire de 1 €.
** Pour une estimation de remboursement en fonction de votre correction ou pour demander une prise en charge,
consulter les informations en page 9.
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Conseils pratiques
Le Portail Internet de CGAM : www.cgam.fr
Simple et rapide : votre Espace Assuré vous donne accès à de nombreux services.
Pour vous connecter à votre Espace Assuré, utilisez votre numéro d’adhérent et votre mot de passe communiqués
avec votre carte de tiers payant ou vous pouvez en faire la demande directement à CGAM.
Votre carte de Tiers Payant Almerys
Elle permet d’éviter l’avance du paiement du Ticket Modérateur pour les actes suivants pris en charge par la Sécurité
sociale : pharmacie, biologie, radiologie, auxiliaires médicaux, soins externes et frais de transport.
Une deuxième carte est remise pour le conjoint, partenaire de PACS ou concubin s’il bénéficie du régime.
A réception d’une nouvelle carte, vérifiez son contenu. Si une anomalie apparaît, vous devez la retourner à CGAM en
précisant les corrections à prendre en compte et en joignant les éventuels justificatifs.
Pour connaître la liste des professionnels de santé conventionnés près de chez vous : connectez-vous à la rubrique :
« Consulter la liste de tiers payant » sur le site www.cgam.fr.
Si vous réglez exceptionnellement le Ticket Modérateur, vous devez adresser à CGAM la facture ou, à défaut, le ticket
de caisse.
NOEMIE : des remboursements plus rapides
NOEMIE est le transfert automatique des décomptes de Sécurité sociale entre la Caisse Primaire d’Assurance Maladie
et CGAM. NOEMIE vous permet de simplifier vos démarches administratives et d’accélérer votre remboursement :
vous n’avez plus à envoyer vos décomptes de Sécurité sociale. Ce service peut être demandé via votre Espace Assuré
dans la rubrique « Télétransmission sécurité sociale » sur le site www.cgam.fr
Si vous ne bénéficiez pas de ce système, vous devez transmettre à CGAM les originaux de vos décomptes (CPAM,
régime « étudiant», autre complémentaire…).
Comment obtenir le remboursement de vos frais ?
Le remboursement intervient après réception du dossier complet par CGAM par télétransmission ou décompte original
de Sécurité sociale.
Pour certains frais, vous devez adresser la facture détaillée et acquittée. Notamment, pour les frais optiques et
dentaires, la médecine douce, la maternité, les dépassements d’honoraires, …
CGAM pourra être amené à vous demander des pièces complémentaires nécessaires au règlement de la prestation.
N’attendez pas pour envoyer vos décomptes à CGAM, passé un délai de 24 mois (date de soins) votre dossier sera
refusé.
A réception de chaque dossier complet, CGAM effectue le règlement par virement à votre ordre.
Quand mettre à jour votre dossier ?
N’oubliez pas d’informer CGAM de tous les changements relatifs à votre situation familiale et administrative
(mariage, naissance, déménagement, changement de caisse de Sécurité sociale, changement de coordonnées
bancaires, …)
8
Votre décompte de prestations
CGAM effectue le règlement de vos prestations à réception de chaque dossier complet.
Si vous souhaitez recevoir un décompte par courrier, un relevé récapitulatif des remboursements effectués dans le
mois vous sera adressé dans un délai de 30 jours.
CGAM vous conseille d’opter par le décompte par e-mail :
Instantané, écologique et plus sûr : CGAM vous adresse votre décompte à chaque remboursement.
Il suffit d’en faire la demande sur le bulletin de souscription ou en quelques clics sur www.cgam.fr
Comment obtenir une prise en charge ?
La prise en charge permet à CGAM de régler directement au professionnel de santé tout ou partie des frais engagés
dans la limite des garanties prévues par le contrat.
En cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, vous pouvez faire une demande de prise en charge
directement sur le site www.cgam.fr.
Faites également votre demande :
• par e-mail : [email protected]
• par fax : 02 54 76 99 67
• par téléphone : 02 54 88 38 14
• ou par courrier adressé à CGAM
Les frais optique & les frais dentaires
Grâce à votre carte de tiers payant, vous bénéficiez par ailleurs d’un service de prise en charge optique et dentaire
avec une procédure simplifiée.
 Présentez votre carte à l’opticien ou au dentiste de votre choix : le professionnel de santé envoie une demande de
prise en charge à CGAM :
• par fax : 02.54.76.99.67
• par e-mail : [email protected]
Le dentiste doit préciser la période de soin et l’opticien doit joindre l’ordonnance de l’ophtalmologiste.
Votre espace « assuré » sur le portail sécurisé : www.cgam.fr
Pour une gestion simplifiée, connectez-vous à votre Espace Assuré à l’aide de votre numéro d’adhérent et de votre mot
de passe délivrés avec la carte de tiers.
•
•
•
•
Consultez le détail de vos remboursements en temps réel (par dossier et par soin), ainsi que ceux réglés
directement aux professionnels de santé par tiers payant.
Consultez les soins transmis par la Sécurité sociale si vous bénéficiez du système NOEMIE.
Consultez et modifiez vos informations personnelles
Réalisez vous-même vos devis (sauf frais optique)
Quelles précautions prendre avant d’engager une dépense sur un poste onéreux ?
Afin de limiter votre « reste à charge » (pour la réalisation de prothèses dentaires, l’acquisition d’équipement optique ou
auditif, une intervention chirurgicale, etc…), il convient de faire établir un devis par le professionnel de santé.
Pour une estimation du remboursement, le devis doit être adressé à CGAM par fax au 02 54 76 99 67, par courrier ou
par e-mail à [email protected]. Les conseillers de CGAM analysent le devis et vous informent sous 24heures du
montant du remboursement.
9
Quels frais de santé sont remboursés ?
Les frais de santé remboursés sont ceux évoqués au tableau des garanties en pages 4 et 6 et doivent :
• avoir été exposés pendant la période d'assurance (les actes d'auxiliaires médicaux ainsi que les soins
dentaires sont considérés comme ayant été exposés pendant la période d'assurance si la date de début des
soins figurant sur le décompte de la Sécurité Sociale est comprise dans ladite période),
• avoir donné lieu à un remboursement de la Sécurité Sociale (ou qui, pour certains actes expressément
mentionnés, n'ont pas donné lieu à un remboursement de la Sécurité Sociale pour une raison autre
qu'administrative mais figurant dans la CCAM, la NGAP ou la LPP).
A noter : cette condition ne s’applique pas aux actes remboursables au titre de la garantie « médecine douce ».
Quels frais de santé ne sont pas remboursés ?
•
•
La contribution forfaitaire (d’un montant de 1 € au 1er janvier 2005) prévue par l’article L. 322-2 du Code de la
Sécurité Sociale.
La baisse du remboursement Sécurité sociale liée à des actes cliniques et techniques effectués hors parcours
de soins ou pour lesquels le patient n’a pas donné accès à son dossier médical personnel.
•
Les dépassements de tarif pour les actes cliniques et techniques sans prescription préalable du médecin
traitant ou hors protocole de soins à hauteur au moins du dépassement autorisé sur les actes cliniques hors
parcours.
•
Les 3 franchises :
0,50 € par boîte de médicaments (mentionnés aux articles L. 5111-2, L. 5121-1, L. 5126-4 du Code de la
Santé publique) à l’exception des médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation.
0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical, soit en ville, dans un établissement ou un centre de
santé, à l’exclusion des actes pratiqués au cours d’une hospitalisation.
2,00 € par recours à un transport (mentionné au 2° de l’article L. 321.1 du Code de la Sécurité Sociale)
effectué en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l’exception des transports d’urgence.
En tout état de cause, ces trois franchises ne peuvent excéder un plafond annuel global de 50 € par personne.
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Glossaire
•
Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BR) : Tarif fixé par convention signée entre le praticien ou
certains établissements dispensant des actes médicaux (hôpitaux, cliniques) et la Sécurité sociale, servant de base
aux remboursements effectués par cet organisme.
•
Frais Réels (FR) : Montant des frais réellement engagés par l’assuré.
•
Médecin traitant et parcours de soins coordonnés : tout assuré de plus de 16 ans doit choisir son
médecin traitant et communiquer ses coordonnées à la CPAM dont il relève. Pour respecter le parcours de soins
coordonnés, l’assuré doit consulter en premier lieu son médecin traitant qui le conseillera et l’orientera en cas de
besoin et avec son accord vers un autre praticien. La consultation d’un autre médecin est soumise à prescription du
médecin traitant sauf cas particuliers, notamment les situations d’urgence ou de déplacement loin du lieu de
résidence (art. R. 322-1-1 du Code de la Sécurité Sociale) ainsi que la consultation des spécialités dites à accès
spécifique (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et neuropsychiatre).
De même, la consultation des pédiatres et dentistes n’est pas soumise à consultation préalable du médecin traitant.
En cas de non-respect du parcours de soins, le remboursement de la Sécurité Sociale sera réduit et le spécialiste
aura une autorisation d’appliquer un dépassement d’honoraires.
•
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur à la date des soins (3086 € au 1er janvier 2013).
•
SPR : Lettre-clé de la Nomenclature de la Sécurité Sociale correspondant à l’acte de prothèse dentaire pratiqué par
le chirurgien-dentiste.
•
Tarif Forfaitaire de Responsabilité : Tarif instauré par la Sécurité sociale pour les médicaments disposant d’un
médicament dit « générique » et correspondant au prix de vente du générique.
•
Ticket Modérateur (TM) : Il est égal à la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le
montant remboursé par cet organisme.
•
TO : Lettre-clé de la Nomenclature de la Sécurité Sociale correspondant au traitement d’orthopédie dento-faciale
pratiqué par le chirurgien-dentiste.
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Site internet : www.cgam.fr
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Adresse postale : CGAM 41207 ROMORANTIN Cedex
Une équipe de conseillers est à votre écoute du lundi au vendredi de 9h00
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