formulaire de visa royaume du cambodge

frvisa-15062011- v1
ROYAUME DU CAMBODGE
Nation ~ Religion ~ Roi
~~
Pass Photo
3 . 5 X 4. 5
FORMULAIRE DE VISA
Royaume Consulat du
Cambodge en Suisse
1 formulaire + 1 photo et le passeport
Nom (majuscules):............................................................
Prénom (majuscules):........................................................
Sexe:
Mascullin
Féminin
Profession:........................................................................
Adresse actuelle:..............................................................
..........................................................................................
Date de naissance: Date:....... Mois:........ Année:.............
.........................................................................................
Lieu de naissance:.............................................................
Fax/Tel:............................................................................
Nationalité de naissance:..................................................
Lieu de travail:..................................................................
Nationalité actuelle:..........................................................
..........................................................................................
Passeport ou document de voyage valable pour (pays):
..........................................................................................
Type de Visa
Diplomatique
Tourisme
Date d’entrée au Cambodge: Date:..... Mois:..... Année:...........
Officiel
Affaires Autres à préciser:.........................
Date de départ (durée de séjour):.....................................
Point d’entrée:..................................................................
Point de sortie: ................................................................
Moyen de transport:.........................................................
Moyen de transport:.........................................................
Adresse prévue au Cambodge:.........................................
.........................................................................................
Organisation ou personnes à rencontrer:..........................
.........................................................................................
Passeport N°:...................................................................
Premier voyage au Cambodge
Oui
No
Lieu de délivrance:...........................................................
Date d’émission:..............................................................
Voyage organisé
Oui
Date d’expiration:.............................................................
Enfants de moins de 12 ans
vous accompagnant.
+ 1 photos
Nom
No
Sexe
M F
Prénom
Date de
naissance
Adresse
Permanente
Famille au Cambodge
Je certifie sur l’honneur l’exactitude
des renseignements portés sur ce document
For official use
ៃថ ងផ ្តល ់ៈ ..............................................................
Lieu, Date:........................................................
ទិ ្ឋ ករេលខៈ ....................................................
្របេភទៈ ..............................................................
ៃថ ងទី / ែខ / ឆន ំៈ ...............................................
ហតថេលខម្រន្តីទទួលបនទកកុ
ងស៊ល
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Liste:
formulaire de demande
Address:
Royal Consulate General of Cambodia
Winterthurerstrasse 549
CH-8051 Zurich, Switzerland
photo
Signature:........................................................
passeport
répondre couvert
[email protected]
www.cambodiaconsulate.ch
argent
................................
Tel. +41 44 887 27 27
Fax +41 44 888 44 24