royaume du cambodge nation – religion – roi

ROYAUME DU CAMBODGE
NATION – RELIGION – ROI
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Ambassade Royale du Cambodge
en Belgique
264A, Ave. De Tervuren
1150 Bruxelles
Tel : (32) 02 772 03 72
Fax : (32) 02 772 03 76
Email : [email protected]
Website : www.camemb.bel.mfa.gov.kh
Photo
4x6
FORMULARE DE VISA
VISA APPLICATION FORM
1 formulaire + 1 photo et le passeport original + 1 coppie du passeport
Please fill in with 1 photo + 1 original passport + 1 coppy of passport
Nom De Naissance (majuscules): ……………………………….
Surname (block letters)
Profession: ………………………………………….……………………..
Occupation
Nom Marital (majuscules): …………………………….…..……..
Prénom (majuscules): ………………………………….………..….
First Name (block letters)
Sexe:
 M
 F
Date De Naissance: date ….. mois ….... anée ……..….
Date Of Birth
Adresse Actuelle: ……………………………………………………….
Place of Residence
Tel/Fax: ……………………………………………………………………..
Lieu De Naissance: ……………………………………………………..
Place of Birth
Email: ……………………………………………….………………………..
Nationalité De Naissance: …………………………………………
Nationality of Birth
Lieu De Travail: ………………………………………………………….
Workplace
Nationalité Actuelle: …………………………………………………
Present Nationality
Tel/Fax: ……………………………………………………………………..
Date D’entrée Au Cambodge: …………………………………..
Date of Entry
Motif Du Séjour:  Diplomatique
Date D’sortie (ou duréede séjour): ………………..………….
Date of Departure (length of stay)
 Touriste
 Officiel
 Affaires
Adresse Prévue Au Cambodge: ………………………..………
Address During The Visit
 Autres à Préciser: ……………………………………………….
Point D’entrée: …………………………………………………………
Point of Entry
Point D’sortir: …………………………………………………………..
Point of Exit
Moyen De Transport: ……………………………………………….
Means of Transport
Moyen De Transport: ……………………………………………….
Means of Transport
Passeport No: …………………………………………………………..
Passport No.
Lieu De Délivrance: ………….……………………………………….
Place of Issue
Date D’emission: …………………………………………….….…….
Date of Issue
Date D’expiration: ……………………………………………………
Date of Expiry
Emplacement Réservé À L’ambassade
For Official Use
ថ្ងៃផ្តល់ ..........................................................
ទិ ដ្ឋាការលលខ ................................................
ប្រលេទ …...…………………………………...................
ថ្ងៃ,ខខ,ឆ្នាំ ........................................................
Organissation Ou Personnes À Renconter: …………….……..
(voyage d`affaires ou official): ……………………………………...
Organization, Persons To Be Invited
Premier Voyage Au Cambodge:
First Trip To Cambodia
 Oui
 Non
Voyage Organisé:
Travelling on Group Tour
 Oui
 Non
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des
renseignements porties sur ce document
I hereby declare that the information on this
form is true and correct
Fait à ........................ , Le ...................................
Signature
ហត្ថលលខាមន្រ្តីទទួ លរ្ទុកកិ ច្ចការកុ ង សុល
Pour que votre demande soit traitée rapidement, veuillez répondre lisiblement à toutes les questions qui vous concernent.
Attention: les visa, émis pour une dur’’e de 03 mois à paritr de la date de dépôt, ne permettent toutefois quún séjour d’un mois au Cambodge
et ne sont ni modificables ni remboursables