formulaire de visa royaume du cambodge formulaire de visa acmecs

frvisa-15062011- v1
ROYAUME DU CAMBODGE
Nation ~ Religion ~ Roi
~~
Pass Photo
3 . 5 X 4. 5
FORMULAIRE DE VISA
1 formulaire + 1 photo et le passeport
Royaume Consulat du
Cambodge en Suisse
FORMULAIRE DE VISA ACMECS
Nom (majuscules):..............................................................
Prénom (majuscules):..........................................................
Sexe:
Mascullin
Féminin
Profession:..........................................................................
Adresse de travail:..............................................................
............................................................................................
Date de naissance: Date:......... Mois:......... Année:............
E-Mail:...............................................................................
Lieu de naissance:...............................................................
Privé / Office Téléphone:...................................................
Nationalité de naissance:.....................................................
Adresse permanente:..........................................................
Nationalité actuelle:............................................................
............................................................................................
Nom du pè re:......................................................................
Etat matrimonial
...........................................
Nom du conjoint
...........................................
Nom de la mè re:................................................................
Date d’entrée au Cambodge: Date:....... Mois:........ Année:.........
Date d’entrée au Thailande: Date:....... Mois:........ Année:.........
Remarque:..........................................................................
Point d’entrée au Cambodge:..............................................
Point d’entrée au Thailande:...............................................
Point de sortie Cambodge:................................................
Point de sortie Thailande:..................................................
Adresse prévue au Cambodge:...........................................
............................................................................................
Adresse prévue au Thailand:..............................................
...........................................................................................
Passeport N°:......................................................................
Lieu de délivrance:.............................................................
Premier voyage au Cambodge
Premier voyage au Thailande
Oui
Oui
Date d’émission:.................................................................
Voyage organisé
Oui
Date d’expiration:...............................................................
Nom
Enfants de moins de 12 ans
vous accompagnant.
+ 1 photos
No
No
No
Prénom
Sexe
M F
Date de
naissance
Adresse
Permanente
Famille au Cambodge
For official use
ៃថ ងផ ្តល ់ៈ ......................................................
...................................
ទិ ្ឋ ករេលខៈ ......................................
...................................
្របេភទៈ ...................................................
...................................
ៃថ ងទី / ែខ / ឆន ំៈ ..................................
...................................
ហតថេលខម្រន្តទទួលបនទកកុ
ងស ល
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Liste:
formulaire de demande
Address:
Royal Consulate General of Cambodia
Winterthurerstrasse 549
CH-8051 Zurich, Switzerland
photo
Approuvé
passeport
Oui
No
Je certifie sur l’honneur l’exactitude
des renseignements portés sur ce document
Lieu, Date:............................................
Signature:.............................................
répondre couvert
[email protected]
www.cambodiaconsulate.ch
argent
..................................
Tel. +41 44 887 27 27
Fax +41 44 888 44 24