Demande d`une copie d`acte de naissance

Demande de copie intégrale
ou d’extrait avec filiation
d’acte de NAISSANCE
(décret n° 69-921 du 3 août 1962
modifié par le décret n° 97-852 du 16 septembre 1997)
Monsieur ou Madame le Maire
Service de l’Etat civil
Renseignements concernant le demandeur
Nom : ………………………………………
Prénom : ………………………………….
Adresse complète : ………………………………………………………
………………...
Lien de parenté avec la personne dont vous demandez l’acte :
titulaire de l’acte
conjoint(e)
père / mère
fils / fille
autre lien (précisez) : ……………………………………………………………………….
Nature et nombre de l’acte demandé
copie intégrale
extrait avec filiation
nombre : …………
Renseignements concernant l’acte d’état civil
Nom : ………………………………………
Né(e) le : …/…/……
fils de
Prénoms : ..……………………………….
à (commune / département) : ……………………………
fille de :
Nom et prénom du père (2) : ……..……………………………………………………………..
Nom et prénom de la mère (1) (2) : ……..……………………………………………………….
Fait à ……………………………., le …/…/……
Signature
(1) indiquer le nom de jeune fille pour les femmes mariées.
(2) seulement si le parent est indiqué dans l’acte. Sinon, précisez son absence dans l’acte.