DEMANDE DE COPIE OU D`EXTRAIT D`ACTE DE NAISSANCE

DEMANDE DE COPIE OU D’EXTRAIT D’ACTE DE NAISSANCE / DECES / MARIAGE
Demande à nous retourner par courrier :
Mairie de Monetier les Bains
Place Novalese, 05220 LE MONETIER LES BAINS
Ou par mail : [email protected]
Ou accéder au site
Site SERVICES PUBLICS - demande d'acte d'Etat Civil
Acte demandé :
NAISSANCE :
MARIAGE :
DECES :
Date de l’acte :
Nombre d’exemplaire :
Copie intégrale
Copie intégrale
Copie intégrale
extrait avec filiation
extrait avec filiation
Renseignements complémentaires /destination ou usage du document demandé
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Etat Civil de la personne concernée par l’acte :
Nom : __________________________________ Nom d’épouse :__________________________________
Prénoms : ______________________________________________________________________________
Date de naissance : ________________________ Lieu de naissance :_______________________________
Nom et prénom(s) du père : ________________________________________________________________
Nom (de jeune fille) et prénom(s) de la mère___________________________________________________
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Demandeur de l’acte :
Pour toute demande par mail ou par courrier postal , merci de joindre une copie de votre carte d’identité,
recto verso.
N° carte d’identité du demandeur_________________________organisme émetteur__________________
La personne concernée par l’acte
Son conjoint
Son père / sa mère
Son fils / sa fille
Son représentant légal
Autre (à préciser)
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Coordonnées du demandeur :
Adresse :______________________________________________________________________
Téléphone _____________________________________________________________________
Mail :
Le ________________________________ SIGNATURE : _____________________________