Etablissement d`education Année Scolaire :20

Etablissement d’education
Année Scolaire :20…./……..
et d’enseignement privée IBN SIRINE
kouba
Tel : 0660571702/0660571703
FICHE D’INSCRIPTION ET DE RENSEIGNEMENTS
Ce document est très important ; Pour le bien être de votre enfant, Veuillez le
remplir attentivement.
-Cochez les cases qui correspondent à vos réponses.
Nom de l’élève:………………………………
Prénom :……………………………………….
Date et lieu de naissance :………………………………………………………...
Poids de l’élève à l’inscription :……………………………………………
Date d’entrée :…………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………..
Fils ou fille de :……………………….et de ……………………………………..
Profession du Père :……………………………………………………………….
Profession de la Mère :……………………………………………………………
Adresse professionnelle du Père :…………………………………………………
Adresse professionnelle de la Mère ………………………………………………
Numéro de téléphone des parents (fixe – portable - bureau et lieu de travail)
…………………………………………………………………………………….…………
Nombre de fratrie :…………………………………………..
…………..filles :
……..
Garçons : ….
Situation des parents *Mariés….*Divorcés….*Séparés…..* Décès d’un des parents….
Enfant à la charge
*Du Père ........... *De La Mère…………..* Adoptés ……………
Personne à prévenir en cas d’urgence (dans l’ordre de priorité) + Personne chargées de récupérer l’enfant
Nom et prénom
Lien de parenté
Tel personnel
Tel dom /bur
Etat de santé de l’enfant
-Votre enfant est il atteint d’une maladie chronique (Asthme – Diabète- Epilepsie ..etc)
Oui
non
Si vous répondez par oui citez lequel ou lesquels.
…………………………………………………………………………………………………
Quel médicament votre enfant prend t’il ?
……………………………………………………………………………………
Est il allergique à un Aliment ou Médicament ?
Précisez …………………………………………………………………………..
-Votre enfant a-t-il subi tous les vaccins ?
Oui
non
si non précisez lequel.
Quelles sont les maladies contractées Rougeole –Rubéole -Varicelle Oreillons. ;
Autre………………………………………………………………………………
Sur Le Plan Social
- Comment trouvez-vous le comportement général de votre enfant ?
Sociable
Agressif
Renfermé sur lui même
autre
Précisez……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Parcours scolaire :
Maternelle ……………………………………………………………………………………………………….
Ecole………………………………………………………………………………………………………………...
NB : En cas d’urgence, l’administration pourra faire appel au secours spécialisés ou transférer
l’enfant vers un établissement hospitalier
Oui
/ Non
Signature des parents
Signature de la Directrice