Nutrition artificielle et pancréatite aiguë : pour qui et comment ?

Mise au point
Nutrition artificielle et pancréatite aiguë :
pour qui et comment ?
L
a gravité des pancréatites aiguës tient initialement aux défaillances multiviscérales qui
sont de mieux en mieux prises en charge par les nouvelles techniques de réanimation
puis, secondairement à l’infection de la nécrose qui est responsable de 80 % des décès.
L’infection de la nécrose se fait essentiellement par des germes digestifs. La nécessité d’un
apport nutritionnel important au cours de la pancréatite aiguë grave est établie comme au cours
de toutes situations hypercataboliques. En revanche, la voie d’abord nutritionnelle fait encore
l’objet de débat.
La nutrition parentérale a l’avantage
théorique de ne pas stimuler la sécrétion pancréatique. La voie entérale permettrait un maintien de la trophicité
digestive et donc de la barrière
muqueuse. Il en résulterait un moindre
risque de translocation bactérienne et
donc de l’infection de la nécrose.
Pour qui ?
Chez les malades qui ont une pancréatite aiguë non sévère, les risques
d’une morbidité et notamment d’une
surinfection ou d’une intervention chirurgicale (en dehors d’un éventuel traitement de la lithiase biliaire) sont nuls
ou faibles.
Des besoins caloriques peu
importants au cours des pancréatites aiguës non sévères
Surtout, ces malades peuvent habituellement reprendre une alimentation
orale dans les 7 jours suivant l’admission [1-4]. Dans un travail dans lequel
la sévérité de la pancréatite aiguë était
prédite par les critères de Ranson, 81 %
des malades ayant moins de 2 critères
pouvaient reprendre une alimentation
orale dans les 7 jours, alors que ce
n’était possible pour aucun de ceux
ayant au moins 3 critères [5].
McClave et al. [6] ont proposé un algorithme pragmatique rappelé sur la
figure 1. Ainsi, les malades ayant un
score de Ranson ≤ 2 et un score
APACHE II ≤ 9, surtout si ce dernier
diminue dans le temps, auront très
vraisemblablement une pancréatite
d’évolution simple, sans nécessité de
nutrition artificielle. En revanche, dans
les autres cas (incluant les cas d’aggravation secondaire du score APACHE
II), une nutrition artificielle devra être
mise en place le plus précocement
possible.
Il en est tout autrement au
cours de la pancréatite aiguë
sévère [7].
Celle-ci se traduit par une augmentation importante des dépenses énergétiques et une perte de la masse protéique due à la réponse inflammatoire,
elle-même conséquence de la nécrose,
de l'infection du pancréas et des tissus avoisinants [8]. Accompagnant le
catabolisme protéique, il existe une
augmentation de l'uréogénèse, une
intolérance au glucose, une augmentation de la lipolyse [8].
Cette situation catabolique est encore
aggravée par le jeûne instauré dès le
début de la maladie et peut se
prolonger plusieurs semaines voire
plusieurs mois. Enfin, la nécessité d'un
recours fréquent à une ou plusieurs
interventions chirurgicales aggrave
encore ce tableau. Par rapport au
besoin basal en énergie (basal energy
expenditure (BEE)), les besoins
énergétiques peuvent atteindre 1,2 à
1,5 BEE.
4
En raison de toutes ces données
et malgré l’absence d’études
contrôlées comparant la nutrition artificielle à l’absence de
toute intervention nutritionnelle,
la nécessité d’une nutrition artificielle prolongée est considérée
comme établie et fondamentale
pour améliorer la survie des
malades ayant une pancréatite
aiguë grave.
Comment ?
Une fois la nécessité d'un support
nutritionnel établie, la voie d'abord de
la nutrition fait encore l'objet de débats
entre la voie parentérale et la voie
entérale.
POUR
LA NUTRITION PARENTÉRALE
Pendant longtemps, la nutrition parentérale totale (NPT) a été la voie
d'abord choisie car elle était censée
ne pas stimuler la sécrétion pancréatique [9-12]. Plusieurs travaux rétrospectifs et non randomisés ont étudié
l'intérêt de la NPT au cours de pancréatites aiguës de gravité variée
[11,13]. Dans un travail non randomisé
ayant inclus 67 malades ayant une pancréatite aiguë sévère (plus de 3 critères de Ranson), la NPT diminuait la
mortalité et la morbidité si elle était
débutée dans les 72 premières heures
Mise au point
versus au-delà (mortalité : 13 vs
38 % ; taux de complications : 24 vs
97 %). Pendant toute la durée de
la NPT, le statut nutritionnel des
malades était stable ou amélioré.
En revanche, il ne semblait pas que
la NPT ait d'influence sur la progression de la maladie [11, 13]. Il
ne semblait pas non plus que l'administration de lipides intraveineux
aggravait la poussée de pancréatite
aiguë sauf, peut-être, dans les
exceptionnels cas de pancréatite
aiguë due à une hyperlipémie [13].
Les malades chez lesquels la NPT
permettait de positiver le bilan
azoté avaient une mortalité diminuée d'un facteur 10 par rapport à
ceux dont le déficit n’était pas corrigé [13].
CONTRE
Pancréatite modérée
- Score de Ranson ≤ 2
- APACHE II ≤ 9
- Pas de défaillance viscérale
- Pas de nécrose pancréatique
Aggravation secondaire
Pancréatite sévère
- Score de Ranson > 2
- APACHE II > 9
- Présence de défaillance viscérale
- Présence de nécrose pancréatique
Support nutritionnel rapide
LA NUTRITION PARENTÉRALE
Les inconvénients de la NPT sont
cependant multiples : risque d'infection du cathéter central, hyperglycémie sévère, déséquilibres
hydro-électrolytiques ou vitaminiques.
De plus, il est bien démontré
sur des modèles animaux et
humains que la NPT induit
des modifications structurales et fonctionnelles de la
muqueuse intestinale.
Les modifications sont une diminution
de l'épaisseur totale de la muqueuse
intestinale et la hauteur des villosités.
La perméabilité intestinale est augmentée, comme en témoigne l'augmentation du rapport lactulose/mannitol urinaire sous NPT, régressive dès
que l'on réintroduit la nutrition entérale [14, 15]. Enfin, la NPT est onéreuse en produits et manipulation par
le personnel.
POUR
Evaluation de la sévérité
LA NUTRITION ENTÉRALE
Plusieurs études ont montré une diminution des complications septiques si
une nutrition entérale totale (NET) est
mise en place précocement dans
d’autres situations que la pancréatite
Intolérance
Nutrition parentérale
Nutrition entérale
Guérison de la pancréatite
Envisager une reprise de la nutrition orale cyclique
Fig.1 : Algorithme décisionnel pour la nutrition chez les malades ayant une pancréatite aiguë
d’après (6)
où un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) peut se
développer [16] : traumatisme [17],
chirurgie délabrante [18]. Le mécanisme invoqué pour expliquer l’effet
bénéfique de la NET dans ces situations est le rétablissement de la barrière muqueuse par l’apport d’aliments
intra-luminaux, ce qui empêche la translocation bactérienne.
Au cours de la pancréatite aiguë, la
morbidité et la mortalité sont en partie la conséquence de l’intensité de la
réponse inflammatoire à la nécrose
pancréatique. Cette réponse inflammatoire excessive se manifeste par le
SRIS qui est à l’origine des défaillances
viscérales multiples. Des arguments ont
démontré que le SRIS pouvait être
5
entretenu par des endotoxines bactériennes digestives libérées dans la
circulation par l’intestin dénutri [19].
Ce concept d’une rupture de la barrière muqueuse digestive a donc été
évoqué au cours de la pancréatite aiguë
[20, 21]. Il a été montré une augmentation de la perméabilité de la paroi
digestive au PEG au cours de la pancréatite aiguë expérimentale chez le
rat et l’augmentation de la perméabilité est corrélée à la sévérité de la pancréatite aiguë [20].
Enfin, au contraire de la NPT, la NET
semble diminuer la réponse inflammatoire aiguë et préserver le métabolisme protéique intestinal, suggérant
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Mise au point
Nutrition artificielle et pancréatite aiguë : pour qui et comment ? ... (Suite de la page 5)
un rôle inhibiteur sur la production de
cytokines d’origine splanchnique [18,22].
L’ensemble de ces données
expérimentales et cliniques
suggère que l’utilisation de la
NET au cours de la pancréatite
aiguë sévère a une certaine
logique.
CONTRE
LA NUTRITION ENTÉRALE
La NET pose en théorie le problème
de la parésie gastrique, de l'obstacle à
l'évacuation duodénale et de l'iléus
observés chez les malades ayant une
pancréatite aiguë sévère. De plus, la
La mise en place d'une jéjunostomie
au cours d'une laparotomie pour pancréatite grave permet d'alimenter les
malades par cette voie sans inconvénient et sans aggravation manifeste de
la pancréatite. L'utilisation de cette
voie est possible immédiatement en
postopératoire [26, 27].
Cela a amené certains auteurs
à proposer la réalisation systématique d'une jéjunostomie
chez tous les malades opérés
pour une pancréatite grave.
Cependant, dans ce contexte, la jéjunostomie peut entraîner des complications graves à type d'hémorragies, de fistules
digestives ou d'infection de
paroi [26, 28].
INTÉRÊT DE LA NET SUR
SONDE GASTRIQUE
Nécrose glandulaire
délivrance de nutriments en site gastrique ou duodénal peut stimuler la
sécrétion pancréatique par le biais
d'une sécrétion de sécrétine et de cholécystokinine. La délivrance de nutriments élémentaires ou semi-élémentaires pauvres en lipides au-delà de
l'angle de Treitz peut provoquer une
stimulation hormonale et une augmentation de la sécrétion pancréatique, mais celle-ci est alors essentiellement hydrique et pauvre en enzymes
[23, 24]. De plus, il a été montré chez
des malades ayant eu une chirurgie
pancréatique permettant un drainage
externe de la sécrétion pancréatique –
et donc sa mesure - que la NPT et la
NET ne sont pas différentes pour ce
qui est de la stimulation de la sécrétion
pancréatique [25].
Compte tenu des données
ci-dessus, plusieurs auteurs
ont étudié la faisabilité et
l'intérêt d'une nutrition
entérale sur sonde gastrique
de type drip placée sous
contrôle endoscopique audelà de l'angle de Treitz. Un
premier travail a montré que cette
technique était faisable et sûre : 32
malades ayant une pancréatite aiguë
ont reçu soit une NET soit une NPT.
Au bout de 4 jours, les malades sous
NET recevaient plus de 70 % du
nombre de calories souhaitées, une
quantité non différente du groupe NPT.
L’évolution clinique et biologique n’était
pas différente dans les 2 groupes.
Les scores APACHE II et de
défaillance viscérale diminuaient dans le groupe NET,
alors qu’ils augmentaient dans
le groupe NPT.
Le seul incident noté était une exacerbation de la pancréatite chez un malade
sous NET due à une mobilisation du
6
drip dans l’estomac. La NPT était 4 fois
plus coûteuse que la NET [29]. Un
autre travail a confirmé la faisabilité et
l’innocuité de la NET dans cette indication puisque la NET pouvait être
mise en place dans la quasi totalité des
cas (19 malades sur 20 avec une pancréatite aiguë sévère) dès les premiers
jours (< 3 jours) après le début clinique de la pancréatite [30]. Deux
études randomisées sont venues confirmer ces faits. Dans la première, 34
malades ayant une pancréatite sévère
ont été stratifiés pour la gravité et randomisés pour recevoir soit une NET
soit une NPT. Dans le premier groupe,
tous les marqueurs de sévérité étaient
améliorés (CRP,APACHE) [31]. Dans la
seconde de même importance (38
malades), le nombre de complications
et en particulier les complications septiques étaient moins élevées dans le
groupe NET. La NPT était 3 fois plus
coûteuse que la NET [32].
Aucune de ces deux études n’a
cependant été assez puissante
pour démontrer une diminution de la mortalité.
Sur les 72 malades que totalisent les
deux études, 5 morts ont été notées
dont 4 dans le groupe NPT [31, 32].
On peut encore ajouter que la nécessité d’implanter l’extrémité du drip en
site jéjunal n’est pas formellement
démontrée. D’une part, cela nécessite
soit la mise en place du drip par un
guidage endoscopique (le plus souvent
sous anesthésie générale), soit l’utilisation de sonde spéciale dont l’extrémité est en queue de cochon ce qui
permet leur migration spontanée audelà du pylore. Il est alors nécessaire
d’attendre plusieurs jours pour pouvoir l’utiliser après avoir contrôlé sa
position par une radiographie sans préparation de l’abdomen. L’équipe de
Imrie a mis en doute ce concept de la
nécessité d’une nutrition en site jéjunal en montrant, chez 26 malades ayant
une pancréatite aiguë sévère qu’une
nutrition en site gastrique pouvait être
Mise au point
mise en place dans les 48
heures suivant l’admission
[33]. Par cette voie, 22 de ces
malades ont pu être alimentés
très rapidement avec une mise
en place de la sonde d’alimentation la plus simplifiée possible.
En conclusion
Bien qu’aucune étude de
grande envergure n’a encore
formellement démontré la
supériorité de la nutrition
entérale sur la nutrition parentérale, notamment en termes
de mortalité, tous les travaux
expérimentaux et en clinique
humaine suggèrent que la mise
en place d’une nutrition entérale est non seulement faisable, permettant à moindre
coût un apport alimentaire
équivalent aux besoins, mais
encore qu’elle pourrait améliorer le pronostic en diminuant les risques d’infection à
point de départ digestif.
On peut donc fortement suggérer que la nutrition entérale
doit être systématiquement
préférée à la voie parentérale,
mais aussi qu’elle doit être
mise en place le plus tôt possible (dans les deux jours suivant l’admission).
Ce n’est pas un des moindres
changements d’attitude dans
la prise en charge de cette
affection. Cette recommandation a été largement soulignée
dans les conclusions de la
conférence de consensus française sur ce sujet [34].
Philippe Lévy,
Fédération médico-chirurgicale
d’hépato-gastroentérologie,
Hôpital Beaujon, Clichy
Pour en savoir plus
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