Demande d`aide à la maternité

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Demande d’aide à la maternité
pour l’obtention de titres-services
Comment demander les prestations d’aide à la maternité en tant qu’ indépendante ?
Complétez ce formulaire, signez-le et renvoyez-le à notre Caisse d’assurances sociales par :
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la poste : chaussée de Marche 637, 5100 Wierde
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fax : 081/30.74.09
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mail : [email protected]
Je soussignée, (prénom, nom) ______________________________________________________________________
demande à bénéficier de l’aide à la maternité.
Mon numéro de dossier à la Caisse d’assurances sociales UCM
-
auprès de notre Caisse d’Assurances Sociales :
Si la naissance n’est pas encore survenue, indiquez la date prévue de la naissance de l’enfant :
....../...... /.......
Vous pouvez demander l’aide à la maternité à partir du 6e mois de la grossesse et, au plus tard, à la fin de
la 15e semaine suivant la date de l’accouchement. Passé ce délai, la demande ne sera plus recevable.
Si la naissance est déjà survenue, indiquez la date de la naissance de l’enfant : ..... / ..... / ..........
Vous pouvez demander l’aide à la maternité au plus tard à la fin de la 15 e semaine suivant la date de
l’accouchement. Passé ce délai, la demande ne sera plus recevable.
Veuillez joindre une copie de l’attestation de naissance.
Possédez-vous déjà un numéro personnel d’utilisatrice des titres-services ?
Oui
Non
Si OUI, votre numéro d’utilisatrice est : ______________ / ____________________ / __________________
(*)
Si NON, veuillez compléter le « Formulaire d’inscription aux titres-services pour travailleuse indépendante ».
Date : le ...... /...... /.......
Signature :
(*) Le numéro d’une autre personne (conjoint, …) ne peut être pris en compte.
En réponse à votre demande, la Caisse d’assurances sociales vous enverra un accusé de réception et si ce
n’est déjà fait les conditions à remplir pour bénéficier des titres-services et un formulaire d’inscription pour
obtenir votre numéro personnel d’utilisatrice des titres-services.
Des informations complètes sur l’aide à la maternité pour les travailleuses indépendantes sont disponibles sur
notre site internet www.ucm.be, rubrique « Starter & indépendant ».
Vos données ne seront utilisées qu’aux seules fins d’instruire votre dossier de sécurité sociale. Pour consulter ou rectifier les renseignements qui vous concernent, contactez-nous
MAT 11 16F
Caisse d’assurances sociales UCM – ASBL | Ch. de Marche, 637 - 5100 Namur (Wierde) | Tél. : 081/32.06.11 asbl
n°0409.089.679 agréée par arrêté royal du 27 décembre 1967 | [email protected] | ucm.be