Demande de titre de séjour - Vie privée et familiales

PRÉFET DE LA MAYENNE
DEMANDE DE TITRE DE SEJOUR
VIE PRIVEE ET FAMILIALE
« RAISONS DE SANTE »
ORIGINAUX ET PHOTOCOPIES LISIBLES
DES DOCUMENTS SUIVANTS A PRESENTER OBLIGATOIREMENT AU GUICHET
SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SERONT ACCEPTES AU GUICHET.
N° de dossier AGDREF : ………………………………
NOM : ……………………………………… NOM DE JEUNE FILLE : ………………………….……………
PRENOM : ………………………………….
Né(e) le : …./…./………à (ville) …………………………………(Pays) ……………………………………….
Nationalité : …………………………
Passeport n° : ……………… Valable du : …./…./……… au : …./…./……… Délivré à : ……………………...
Date d’entrée en France : …./…./…………
Adresse en France : …………………………………………………………
Code postal : …………………………… Ville : …………………………..
Le dossier doit être déposé dans le délai de 2 mois avant l’expiration du titre de séjour :
Tout retard entraînera un droit de visa de régularisation de 180€.
Les documents seront classés dans l’ordre de cette fiche.
Pour les documents établis en langue étrangère, vous joindrez la traduction par un traducteur assermenté auprès des
tribunaux français.
Rendez-vous le……………………………………………………..à…………………………
Présenter ce document à l’agent de l’accueil dès votre arrivée à la préfecture
Cette fiche est à votre disposition sur le site Internet de la préfecture : www.mayenne.gouv.fr
46, RUE MAZAGRAN - CS 91507 - 53015 LAVAL CEDEX
LISTE DES PIECES A JOINDRE :
❑ Enveloppe timbrée au tarif en vigueur et libellée à vos noms et adresse.
❑ 4 photographies d'identité récentes : portrait de face, regard droit, fond blanc, tête nue, 35mm x 45 mm.
❑ Justificatif d’état civil : livret de famille, passeport ou acte de naissance.
❑ Deux justificatifs de domicile de moins de trois mois :
Facture EDF ou téléphone fixe ou facture fournisseur accès Internet ou contrat de location ou acte de
propriété.
Si hébergement, attestation manuscrite datée et signée de l'hébergeant ou du propriétaire ainsi que facture
d’électricité, gaz, téléphone, eau de moins de 3 mois et copie carte d’identité ou de séjour de l’hébergeant ou
du propriétaire.
❑ Certificat récent établissant la nécessité d’une prise en charge médicale.
PIECES COMPLEMENTAIRES SELON VOTRE SITUATION :
❑ PREMIERE DEMANDE
❑ RENOUVELLEMENT
❑ Courrier motivé demandant un titre de séjour ❑ Titre de séjour en cours de validité.
pour raisons médicales.
❑ Attestation complétée par le médecin agréé.
❑ Eventuellement, titre de séjour en cours de
validité.
❑ Documents justifiant la durée de la résidence
habituelle (ininterrompue) en France (visa ;
récépissé de demande de titre de séjour ; récépissé de
demande d’asile); documents émanant d’une
administration publique (préfecture ; service social ;
établissement scolaire) ; documents émanant d’une
institution privée (certificat médical; relevés
bancaires présentant des mouvements).
En cas d’entrée irrégulière ou de séjour irrégulier
sur le territoire français, vous devrez vous
acquitter des droits de chancellerie.
❑ CARTE DE RESIDENT (article L. 314- 8° du CESEDA)
(à l’issue de 5 ans de résidence régulière ininterrompue).
❑ 5 derniers avis d’imposition ou de non-imposition sur le revenu.
❑ Contrat de bail ou acte de propriété.
❑ Attestation de prise en charge par l’assurance maladie datée de moins de trois mois.
❑ Déclaration sur l’honneur de respect des principes régissant la République française.
Fait à Laval, le
(signature)