Approche socio-historique de la lutte contre les infections

Transcription

Approche socio-historique de la lutte
contre les infections nosocomiales
en France
Nosocomial infection control in France:
a socio-historical approach
Résumé : Cet article se propose d’aborder l’émergence de l’infection nosocomiale en tant
que problème de santé publique comme le résultat d’un processus socio-historique
spécifique. En étudiant la Revue d’hygiène et de médecine sociale de 1953 à 1988, ainsi que
le discours d’acteurs nationaux de la lutte contre les infections nosocomiales, on peut
montrer que ces infections deviennent, en France, un problème de santé publique reconnu
quasi indépendamment de critères objectifs de fréquence ou de gravité et que les enjeux
professionnels et sociaux y jouent un rôle déterminant. Les infections nosocomiales sauvent
ainsi la place de l’hygiène, en tant que discipline, qui semblait condamnée par la nouvelle
organisation hospitalo-universitaire mise en place suite à la loi de 1958. Une fois à l’hôpital,
les hygiénistes entrent en concurrence avec certains microbiologistes qui investissent
également cet objet, lequel se trouve finalement de plus en plus convoité par de multiples
acteurs. Au delà de la construction d’un problème de santé publique, se constitue ainsi un
véritable champ de luttes symboliques.
Mots-clés : Enjeux professionnels - infection nosocomiale - hygiène - microbiologie - santé
publique - sociologie.
Santé publique 2010, volume 22, n° 4, pp. 367-378
Summary: This article argues that the emergence of nosocomial infections as a public health
issue is the result of specific socio-cultural processes. An analysis of the French periodical
Revue d’Hygiène et de Médecine Sociale over the period 1953-1988 and of the discourse of
national actors in the fight against hospital-acquired infections demonstrates that the
recognition of nosocomial infections as a public health issue occurred almost independently
of objective criteria related to frequency or severity. It is suggested that professional and
societal factors provide a better explanation of the emergence of nosocomial infections as a
public health issue. Nosocomial infections essentially rescued ‘Hygiene’, a discipline
threatened by the reorganization of the university-hospital system following the 1958 reform.
Having entered hospitals, hygienists have had to compete with microbiologists also involved
in a subject that has attracted an increasing number of actors from a range of fields. Beyond
the development of a public health issue, a battlefield of symbolic fights is thus emerging.
Keywords: Professional challenges - nosocomial infection - hygiene - microbiology - public
health - sociology.
(1) Sociologue, directeur des études adjoint, École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP), avenue du
Professeur Léon-Bernard – CS 74312, 35043 Rennes cedex.
(2) Sociologue, Formation Recherche en Sociologie et Santé Publique, Talence.
(3) Médecin de santé publique, Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN)
inter-région Ouest, Rennes.
(4) Ancien Professeur de Santé Publique à la Faculté de Médecine de Rennes.
Correspondance : C. Le Rat
Réception : 05/03/2009 – Acceptation : 07/05/2010
ÉTUDES
Christophe Le Rat (1), Christine Quélier (2), Pascal Jarno (3), Jacques Chaperon (4)
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C. LE RAT, C. QUÉLIER, P. JARNO, J. CHAPERON
Introduction
Méthode
Afin d’éclairer certains aspects de ce processus, nous avons étudié la façon
dont le dispositif français de lutte contre les infections nosocomiales s’est
mis en place et les acteurs qu’il a mobilisés.
Après une phase exploratoire de collecte de l’information à l’aide de mots
clés, des documents ont été recherchés sur la base de données MEDLINE
(textes juridiques, articles de presses, listings de professionnels…), nous
avons compulsé de façon systématique l’ensemble des numéros de la Revue
(5) Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et qu’elle
était absente lors de l’admission à l’hôpital. Lorsque la situation à l’admission n’est pas connue, un délai d’au
moins 48 h 00 après l’admission est communément accepté.
Depuis les travaux théoriques d’Eliot Freidson, la sociologie considère
qu’une maladie se constitue en catégorie scientifique reconnue, autonome (le
sida, le cancer ou l’infection nosocomiale…), sous la pression de rapports
sociaux et non en fonction d’une nécessité médicale « objective » : « Tout
comme le droit et la religion, la médecine est une profession qui utilise des
critères normatifs pour choisir ce qui est (ou sera) de son ressort (…). Mais la
médecine a une place à part parce qu’on estime qu’à la différence du droit et
de la religion, elle a des fondements “scientifiques” qui évitent l’évaluation
morale. On pense que, pour autant que la maladie implique virus et molécules,
elle constitue une réalité physique indépendante du temps, du lieu et d’une
évaluation morale sujette à changement » [20]. Une fois étiquetés comme
maladie, certains phénomènes peuvent même accéder, selon le même processus, au rang de « problème de santé publique », c’est-à-dire de « question
d’intérêt général provoquant l’intervention des pouvoirs publics » [39].
Ainsi, Patrice Pinell [41], en s’intéressant à une période négligée, voire
occultée, de l’histoire du cancer, au cours de la première moitié du XXe siècle,
a montré comment cette maladie a été érigée en fléau social sous l’effet de
télescopages d’intérêts tant scientifiques que professionnels et sociaux. La
notion de « fléau social », qui renvoie à la reconnaissance d’une menace pour
la société impliquant son intervention organisée, est aujourd’hui tombée en
désuétude et recouvre, dans le domaine sanitaire, celle de « problème de
santé publique ».
De même, Didier Fassin [19] a analysé, à travers l’exemple du saturnisme,
comment une maladie devient un problème de santé publique, « comment
des idées naissent, des instruments se forgent, des acteurs se mobilisent
pour faire exister et reconnaître des réalités qui sont ainsi créées tout autant
que découvertes : ce qu’on appelle des problèmes de santé publique. Insensiblement, ces représentations et ces pratiques, ces concepts et ces méthodes
transforment notre vision des choses, et avec elle, notre responsabilité à
l’égard du monde et des citoyens ».
Dans cet article, il est proposé la même démarche : aborder l’émergence de
l’infection nosocomiale (5) en tant que problème de santé publique comme le
résultat d’un processus socio-historique spécifique.
LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
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d’hygiène et de médecine sociale (6), première revue spécialisée en hygiène,
de 1953, année de sa création, à 1988, année du décret instituant la création
des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) afin de répertorier les articles scientifiques directement consacrés, en France, à l’infection
nosocomiale. Cette lecture exhaustive a permis de mettre à jour des informations utiles à la compréhension de l’objet étudié ; elle a été complétée par
l’analyse des bibliographies de ces articles, mais aussi des rubriques telles
que des comptes-rendus de colloques, des leçons inaugurales voire même
des nécrologies, très utiles pour identifier les itinéraires des précurseurs d’un
champ émergeant.
Ces données scripturales ont été complétées par un autre type de matériau :
des entretiens semi-directifs réalisés en 1994-95 avec quinze acteurs (7) de la
lutte contre l’infection nosocomiale [28]. Ces discours ont aujourd’hui une
valeur quasi historique car ils constituent des témoignages sur la période de
mise en place de la LIN saisis avant les changements de la perception sociale
des infections nosocomiales induits par l’affaire de la clinique du sport et
avant les évolutions de la gestion du système de soins impulsées par les
ordonnances de 1996. Enfin, l’étude de ces entretiens et des articles de
35 années de la Revue d’hygiène et de médecine sociale a été mise en perspective avec les ouvrages d’auteurs de référence tels J. Léonard ou I. Illich.
C’est l’ensemble de ces éléments d’information collectées qui est rapportée
dans la partie « résultats ».
Résultats
L’infection nosocomiale en France : la lente émergence d’une réalité (1950-1980)
Au XIXe siècle, la fièvre puerpérale et les infections post-opératoires étaient
le quotidien de l’hôpital. Ce sujet « déchaînait des bagarres épiques à
l’académie de médecine » [27]. Les épidémies provenaient pour une grande
part d’une méconnaissance complète des mesures d’hygiène et d’une
transmission d’un malade à l’autre par les mains du personnel soignant. Les
anglo-saxons ont, avant les découvertes de Pasteur et les observations de
Semmelweiss en Autriche, recommandé l’antisepsie obstétricale. Leurs
thèses furent discutées et réfutées à l’académie de médecine en 1851 et au
congrès de gynécologie de Paris en 1858. Il faut attendre 1893 pour que les
principales mesures d’asepsie de la peau, de stérilisation du matériel
médico-chirurgical, de désinfection des mains, d’isolement des malades
contagieux, soient consignées, pour la première fois en France, dans un
volume de l’encyclopédie d’hygiène sous le titre « Hygiène et médecine
publique » [27, 37]. À partir de cette période et surtout dans les décennies
suivantes, quand l’hôpital se modernise, on peut donc considérer que les
infections hospitalières présentent cette spécificité qu’elles surviennent alors
que l’on dispose des connaissances scientifiques et des moyens techniques
(6) Revue devenue en 1971 Revue d’épidémiologie de médecine sociale et de santé publique.
(7) Cinq professionnels de CLIN, CCLIN et CTIN ; 5 praticiens de services hospitaliers ; 3 représentants de
sociétés savantes en lien avec l’infection nosocomiale (hygiène, infectiologie, microbiologie) ; 2 agents de
l’État en charge de la lutte contre les infections nosocomiales en DDASS et DRASS.
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pour les éviter. Et lorsque, avec le développement de l’antibiothérapie, elles
peuvent être soignées avec succès, leur existence inquiète d’autant moins.
De fait, au début des années 1950, l’attention est davantage portée sur les
progrès de la médecine moderne, qui apparaît victorieuse des maladies
infectieuses, et non sur ses « échecs » ou limites.
Mais rares sont les auteurs qui, en France, abordent l’infection nosocomiale. Au début des années 1970, la radiographie de l’hôpital, rédigée par
Steudler pour le Commissariat Général au Plan, y fait référence une seule
fois, pour indiquer qu’il s’agit d’un problème d’un autre âge, conformément
à une lecture positive du « progrès » de la médecine : « l’efficacité des soins
à l’hôpital public a été bouleversée par les progrès des techniques, des
sciences, des découvertes médicales et les risques d’infection ont pratiquement disparu » [49]. Pourtant, au même moment aux États-Unis, la iatrogenèse est dénoncée et documentée par Illich [25] dans son essai qui paraît
en France en 1975. Il y met en évidence la dimension pathogène des médicaments, de soins médicaux et de l’hôpital en général, s’appuyant sur des
éléments scientifiques qui sont à l’époque violemment réfutés. Pourtant, le
déni de la « nosocomialité » ne se retrouve pas sur le plan politico-administratif : dès 1972, une première recommandation du Conseil de l’Europe [10]
est publiée. Elle se prolonge par la rédaction d’une circulaire française, le
18 octobre 1973, demandant la création de comités de lutte contre l’infection
(CLI) dans les établissements publics, sans que cela soit véritablement suivi
d’effet.
Dix ans plus tard, le Conseil de l’Europe émet une seconde recommandation, réitérant celle de 1972 [11]. Mais il faut attendre 1988, pour qu’un
décret [33] organise la surveillance et la prévention des infections nosocomiales dans les établissements d’hospitalisation publics et privés, obligeant
ceux-ci à prendre en compte de façon effective le problème et à créer un
Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) : le dispositif de
(8) Jacques Chaperon et Jean-Marie Cohen, extrait d’une communication orale de 1982 (non diffusée), dans le
cadre du Congrès de l’Association des épidémiologistes de langues française (ADELF).
(9) XLIVe Congrès d’Hygiène, Paris 11-12 octobre 1965. Le principal thème débattu fut la prévention de l’infection et de la sur-infection dans les établissements hospitaliers.
Sur un plan épidémiologique, on assiste en effet à cette époque à une
baisse inédite du nombre de maladies transmissibles en France. Le nombre
de morts attribués à la tuberculose, la syphilis, la coqueluche, la rougeole et
la typhoïde diminue de plus de 75 %, passant de 37 538 décès à 7 940 (8). Les
maladies transmissibles changent de forme et de milieu : alors qu’auparavant on les rencontrait principalement en dehors de l’hôpital, c’est là que
dorénavant elles se développent. En France, quelques professionnels observent et traitent le problème, mais dans les sources étudiées, cela reste
marginal. Ainsi, les réanimateurs signalent dès les années 50 des phénomènes de résistances aux antibiotiques [36]. Maisonnet, hygiéniste à Rouen,
produit une série d’articles sur ce sujet dans la revue Vie médicale et La
revue de l’infirmière et de l’assistante sociale [29-32]. La Revue d’hygiène
et de médecine sociale, créée en 1953, ne consacre pour sa part aucun article
scientifique à la question et ce, jusqu’en 1965, date à laquelle l’infection
hospitalière fait l’objet principal du XLIVe congrès d’hygiène (9).
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lutte contre les IN tel qu’on le connaît aujourd’hui se met alors en place.
S’ensuit en 1992 la création des Centres de Coordination de Lutte contre les
Infections Nosocomiales (CCLIN) [34] et du Comité Technique des Infections
Nosocomiales (CTIN) [34], ce dernier se voyant remplacé, en application de
l’arrêté du 23 septembre 2004 [35], par le Comité national de lutte contre les
infections nosocomiales et les infections liées aux soins (CTINILS). Comme le
montre Serge Gottot, il faut donc à la France une vingtaine d’années, de 1973
à 1992, pour que se structure et se stabilise une politique de lutte contre les
infections nosocomiales [23].
On observe ainsi que, dès les années 1950, la réalité « infection nosocomiale » est repérée par quelques professionnels ; dans les années 1970,
elle est identifiée au niveau politique européen, et plus globalement à travers
certains courants de réflexion sur le système de soins dans les pays occidentaux. Mais l’institution hospitalière et la grande majorité des professionnels
de santé en France ne partagent pas cette préoccupation, jusqu’à la fin des
années 1980 où l’infection nosocomiale s’impose comme un véritable problème de santé publique, reconnaissance d’un risque contre lequel l’État se
doit d’agir. Comment en est-on arrivé à un tel retournement ?
L’infection nosocomiale, une opportunité pour une discipline universitaire en déclin
à la fin des années 60 : l’hygiène
Dans la première moitié du XXe siècle, les médecins hygiénistes, formés
dans les facultés de médecine, tiennent une place importante dans le dispositif sanitaire français. Mais le déclin des maladies transmissibles « classiques » (tuberculose, syphilis…) et l’essor de l’hôpital moderne, centré sur les
soins techniques ont, en l’espace d’une vingtaine d’années après la seconde
guerre mondiale, contribué à fragiliser la position des hygiénistes.
La bi-appartenance hospitalo-universitaire (Loi Debré de 1958) va poser
de façon aiguë la question du devenir de certains médecins hygiénistes universitaires exclus, de fait, des enjeux sanitaires de l’hôpital moderne, centré
sur le curatif. En 1963, Freour, titulaire de la chaire d’hygiène et de clinique
de la tuberculose à Bordeaux, témoigne lors de la séance inaugurale de la
première Semaine d’hygiène et de santé publique, de la difficulté de
l’hygiène à trouver sa place : « La médecine d’aujourd’hui est trop efficace et
trop intimement liée à la vie de la société des hommes pour ne pas changer
de visage avec elle (…). Il nous semble que dans cette perspective l’accent
doit être mis sur la place renouvelée que doit prendre la médecine préventive
et sociale et la médecine de santé publique qui est encore à ses balbutiements dans bien des domaines (…). L’hygiène et la médecine de santé
publique ne constituent pas un domaine particulier de la médecine. On peut
dire sans forcer les faits, qu’il n’y a pas de chapitre de la médecine qui ne
comporte sa part d’hygiène dans le sens que sur toutes les questions médicales, l’hygiène peut porter un regard neuf et éclairer d’un point de vue
nouveau un problème traditionnel » [22].
De 1961 à 1969, aucun agrégé n’est nommé sur un poste d’enseignement
d’hygiène et médecine sociale (10), ce qui semble condamner à plus ou moins
(10) Information recueillie dans la nécrologie du professeur Gernez-Rieux [46].
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long terme l’hygiène à un effacement total du paysage hospitalouniversitaire français. Mais les médecins hygiénistes vont porter un intérêt
croissant à l’infection nosocomiale qui va devenir un des principaux
instruments de la rénovation de leur position dans le champ médicohospitalier. L’infection nosocomiale offre alors un double avantage : elle
permet à la profession dans son ensemble de rompre avec ses thèmes
ancestraux (tuberculose, syphilis…) qui ont tendance à l’isoler des nouveaux
défis sanitaires et parallèlement, elle constitue un bon argument pour
revendiquer la présence des hygiénistes à l’hôpital.
Le conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) (11) va contribuer à sa façon à la structuration de l’hygiène hospitalière. À la fin des
années 1960, il est organisé en de multiples sections indépendantes (eaux
et assainissement, hygiène industrielle, épidémiologie, section des laboratoires…) qui ne se rencontrent que rarement. L’infection nosocomiale va
constituer une opportunité pour cet organisme fragilisé, en quête d’une nouvelle légitimité auprès des pouvoirs publics et du monde médical en général.
En 1966, le président de la section d’épidémiologie du CHSPF, Mollaret, organise à Paris un premier colloque européen, sur les contaminations hospitalières. En 1967, le président du CSHPF, Gernez Rieux, décide de créer au sein
de la section d’épidémiologie une commission hygiène hospitalière qui dans
ses grandes lignes préfigure ce que sera 20 ans plus tard le dispositif de lutte
contre l’infection nosocomiale.
En prenant officiellement en compte la question de l’infection nosocomiale,
le CHSPF, interlocuteur privilégié en matière de santé publique auprès de
l’État, va devenir un formidable relais pour promouvoir l’idée qu’il est de
toute urgence nécessaire de créer au sein de chaque CHU, un laboratoire
d’hygiène. En bénéficiant de l’engouement dont l’épidémiologie fait peu à
peu l’objet, l’infection nosocomiale va ainsi servir la cause des hygiénistes.
Quelques années plus tard, des équipes opérationnelles d’hygiène commencent effectivement à se mettre en place, comme le rappelle Fabry : « Quelques CHU français, au tout début des années 1970, s’engagent dans
l’invention d’un dispositif d’hygiène hospitalière qui devait par la suite se
généraliser sous forme d’équipes opérationnelles » [17]. Si l’instauration de
ces services d’hygiène est pour partie dictée par l’urgence de régler des
questions personnelles de bi-appartenance, ces nouveaux services d’hygiène
vont aussi permettre d’inscrire la question des infections nosocomiales dans
les préoccupations quotidiennes des CHU : « En dépit de moyens limités et de
l’absence de programme national visible, ces CHU et les premiers comités de
lutte contre les infections (CLI) joueront un rôle de pionniers pour la mise en
place des pratiques de base (...) et pour la formation d’un premier groupe de
spécialistes » [17].
(11) Le CSHPF, initialement dénommé Conseil Supérieur de Santé, fut créé le 7 août 1822 par L ouis XVIII suite
à une épidémie de fièvre jaune qui, en 1821 décima un certain nombre d’équipages de marins dans le port de
Pomègues en région de Marseille.
La structuration de l’hygiène hospitalière en France
373
L’entrée des hygiénistes dans les CHU, au milieu des années 1970, crée donc
les conditions d’un nouveau regard porté sur les infections nosocomiales.
Pour sensibiliser le personnel hospitalier, ceux-ci multiplient notamment les
prélèvements en environnement : « En allant sur le terrain, nous avions la
possibilité, en rencontrant le personnel, d’expliquer de façon pédagogique,
pourquoi nous faisions ces prélèvements (…). En fait, à l’époque, notre but
était tout autant d’implanter une discipline à l’hôpital (l’épidémiologie) que
réduire les infections nosocomiales » (12). À partir de 1978, des journées de
formation en hygiène hospitalière sont organisées par les CHU : « Dans les
années 70, la lutte contre les infections nosocomiales prenait exclusivement
appui sur les services d’hygiène (des CHU), mais progressivement les problèmes commençaient à être reconnus. À partir de 78 certains centres hospitaliers locaux ont commencé à envoyer du personnel en formation, personnel
qui, très rapidement, est devenu l’auditoire majoritaire » (13).
Le renouveau s’exprime également par la création, le 25 mars 1982, de la
Société Française d’hygiène Hospitalière (SFHH), sous l’effort conjugué de
quatre hygiénistes en poste dans des CHU (14), portés par leurs collègues qui
perçoivent la nécessité de promouvoir leur discipline. L’Association internationale de recherche en hygiène hospitalière (AIRHH), fondée en 1968 par
Maisonnet, président à vie, n’apparaît pas aux nouveaux hygiénistes comme
un instrument approprié pour organiser l’hygiène hospitalière et renforcer
son rôle autour des infections nosocomiales.
L’hygiène hospitalière : santé publique ou microbiologie ?
Mais l’infection hospitalière est déjà l’objet de la convoitise d’une autre
catégorie d’acteurs : les microbiologistes.
En 1965, Roux et Pourquier, tous deux membres du laboratoire de microbiologie de la faculté de médecine de Montpellier, conduisent une étude
ayant pour objet la contamination bactérienne dans l’atmosphère et chez les
personnels des services hospitaliers [47]. Cette étude est une des premières
que les microbiologistes français consacrent au problème. De même, dans
les comptes-rendus du 44e Congrès d’Hygiène de Paris de 1965, dont le
thème central est l’hospitalisme, on observe que certains microbiologistes,
même s’ils ne font aucune communication, participent activement aux
discussions. Chabert, chef du laboratoire des antibiotiques de l’Institut
Pasteur, revient sur la question « du staphylocoque d’hôpital ou staphylocoque maison » [44]. Fabiani [16], microbiologiste à la faculté de médecine de
Grenoble, insiste pour sa part, lors des discussions, sur les aspects multiples
de l’infection hospitalière dans les services de médecine générale qui,
d’après lui, ne sont pas assez pris en considération. Un an plus tard, en 1966,
lors du premier colloque européen consacré à l’hospitalisme à Paris et organisé par Mollaret, responsable de la section d’épidémiologie du CSHPF, des
microbiologistes font une communication [8].
(12) Extrait d’un entretien réalisé en 1995 avec un Professeur de santé publique, membre d’un service
d’hygiène hospitalière au sein d’un CHU.
(13) Extrait du même entretien (cf. supra).
(14) Lavillaureix à Strasbourg, Serise à Bordeaux, Sepetijian à Lyon et Roussel à Paris.
374
Les publications des microbiologistes vont par la suite se multiplier, même
si ce mouvement semble s’opérer dans un ordre dispersé, sans que cela corresponde à une orientation lisible de la recherche au niveau national [21, 2-4].
Mais cela va être suffisant pour que certains demandent le rattachement de
l’hygiène à la microbiologie sur le plan universitaire.
Depuis la loi hospitalo-universitaire de 1958, s’est instaurée une suprématie des structures universitaires sur les structures hospitalières. Steudler
rapporte que, dans ces conditions, « une partie du corps médical s’est
appuyé sur l’administration universitaire afin de bouleverser l’organisation
hospitalière » [49]. C’est ce qui va se produire au début des années 80 quand
la section d’hygiène et de médecine sociale du Conseil National des Universités (CNU) a été rattachée à la microbiologie. Certains bactériologistes,
souhaitant voir l’hygiène en tant que discipline universitaire passer en soussection de la microbiologie, vont trouver deux appuis déterminants : auprès
du Directeur général de la santé, Roux, qui, comme nous l’avons précédemment évoqué, a été un des premiers microbiologistes à publier un article
consacré à l’infection nosocomiale, et le conseiller technique à l’Éducation
Nationale, Latrille, lui-même microbiologiste de formation. On aboutit alors
au découpage encore en vigueur aujourd’hui : 46.01 est le code qui désigne
la santé publique (46) et sa sous-section épidémiologie, économie de la
santé, prévention (01) ; tandis que 45.01 renvoie à la section microbiologie
(45) et sa sous-section hygiène (01) : cela permet à l’épidémiologie de faire
son entrée officielle parmi les disciplines enseignées à l’université.
L’élargissement du champ de la lutte contre l’infection nosocomiale
à de nouveaux acteurs
Depuis la fin des années 80, les médecins de santé publique et les microbiologistes ne sont plus les « seuls » à pouvoir traiter de façon légitime de la
question de l’infection nosocomiale à l’hôpital. Les réanimateurs, qui ont été
parmi les premiers à tirer la sonnette d’alarme, mais aussi les infectiologues,
sont plus que jamais présents. On peut encore citer les pharmaciens, ainsi que
l’ensemble des professions paramédicales qui travaillent à l’hôpital et qui
jouent un rôle très actif dans la lutte contre l’infection. Hors les murs, l’État
s’est fortement investi ainsi que la société civile, via les représentants d’usagers, les juristes, les assureurs, les industriels, mais aussi des économistes,
et plus récemment des sociologues et des psychologues [1, 12, 43, 9].
Dès lors, les hygiénistes, les médecins de santé publique et les microbiologistes qui exercent à l’hôpital développent ensemble l’hygiène hospitalière. Une certaine forme de compétition s’installe qui va principalement
s’exercer autour de l’infection nosocomiale, ce qui aura pour conséquence
d’accroître la visibilité du problème mais aussi de se poser la question de
savoir si, dans l’activité quotidienne, l’hygiène hospitalière relève du 46.01
ou du 45.01… Progressivement, un espace social se construit autour de
l’infection nosocomiale qui devient un enjeu dans la structuration des rôles
des différents acteurs concernés. C’est cette nouvelle réalité sociale qui produit la véritable construction du problème de santé publique et la dynamique
du dispositif de lutte mis en place par les pouvoirs publics.
375
Du côté de l’État, des enveloppes de financements spécifiques ont
commencé à être attribuées par le ministère de la Santé à partir de 1992 :
« L’infection nosocomiale est un thème qui a bénéficié de fonds relativement
importants. Ainsi, la DRASS de X a alloué 6 millions de francs pour 1992 et
1993. Cette somme a été répartie, suite à un appel d’offre, entre différentes
directions d’établissements qui ont eu pour obligation de créer et/ou rendre
pérennes des postes d’infirmières ou de médecins hygiénistes. En 1992-1993,
c’est la première fois que l’on a accordé, de façon aussi large, des
enveloppes spécifiques sur ce thème » (15). C’est l’époque ou le dispositif de
lutte contre l’infection nosocomiale se structure avec notamment la mise en
place effective d’équipes opérationnelles d’hygiène suite au décret de 1988
et la création des CCLIN en 1992.
La loi relative à la santé publique du 9 août 2004 consacre cette évolution
puisqu’elle crée le Comité Technique des Infections Nosocomiales et des
Infections Liées aux Soins (CTINILS en lieu et place du CTIN) et conduit à de
nouvelles définitions qui dépassent le cadre de l’hôpital : « … une infection est
dite associée aux soins si elle survient au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) du patient et si
elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge » [35].
Le vocable « infection nosocomiale » continue de désigner les infections
contractées à l’hôpital.
Parallèlement, plusieurs mesures contribuent, à leur façon, à accroître la
visibilité de la LIN : les procédures de contractualisation et d’accréditation,
introduites par les ordonnances de 1996, et plus récemment, la certification
et l’évaluation des pratiques professionnelles (certification V2), consacrent
une partie importante à la prévention des infections nosocomiales. L’ensemble
de ces réformes (l’accréditation et la certification mais aussi la réforme de la
planification des soins, via la mise en œuvre du SROS dits de 3e génération,
l’association des praticiens à la gestion des établissements dans le cadre de
la nouvelle gouvernance hospitalière et la mise en œuvre d’une nouvelle
forme de tarification) s’inscrit dans un processus plus global dit de modernisation de l’État où l’on attend dorénavant de chaque acteur (l’hôpital, les services déconcentrés de l’État…), qu’il soit en capacité de faire la preuve de la
performance des actions qu’il conduit.
Du côté des industriels, les colloques et les études organisés autour du
thème de l’IN bénéficient depuis la fin des années 80 d’un soutien financier
croissant de la part des laboratoires pharmaceutiques. Par exemple, EPIIC
(European Prévalence of Infection in Intensive Care), une étude européenne
d’un jour (le 29 avril 1992) en unité de soins intensifs dans 17 pays
européens a été rendue possible par un financement du laboratoire Roussel.
Hôpital propre I et II, qui sont des enquêtes nationales de prévalence des
infections nosocomiales en France, ont bénéficié pour leur part du soutien
de Smithkline Beecham. Tous les industriels fournisseurs de l’hôpital, des
laboratoires pharmaceutiques jusqu’aux producteurs de textiles [40] (16) ont
(15) Extrait d’un entretien conduit en 1995 avec un médecin inspecteur de santé publique d’une DRASS.
(16) Des producteurs de textiles de la vallée du Rhône l’ont bien compris : leur chiffre d’affaire croît depuis
qu’ils se positionnent comme pôle d’excellence des textiles à usage technique et fonctionnels (Le journal du
textile du 10 avril 2007, titrait « Le pôle de compétitivité Techtera met la santé publique à son menu »).
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aujourd’hui intérêt à mettre en avant leur contribution à la lutte contre les
infections nosocomiales.
Dans cet élargissement du champ de la lutte contre les infections nosocomiales, les usagers prennent place. Une demande d’information et de
transparence se développe à partir des années 1990, appuyée, après 1997 et
l’affaire de la Clinique du Sport, par l’association d’aide aux victimes d’infections nosocomiales « Lutte, Information et Études sur les infections Nosocomiales » (LIEN). Les usagers deviennent des acteurs à part entière de la
LIN [38]. Au début des années 2000, la presse relaie à sa manière la demande
de transparence des usagers, en publiant des données sur la prévalence des
infections nosocomiales [24] et des classements des hôpitaux basés sur des
indicateurs de LIN [18]. L’infection nosocomiale devient peu à peu pour le
grand public un risque de l’hospitalisation et le patient une victime potentielle d’un défaut de qualité et de sécurité des soins. C’est tout un mode de
relation avec les structures de soins, basé jusque-là sur la confiance, qui se
trouve fragilisé.
Conclusion
On voit ainsi se dessiner des caractéristiques de ce que Bourdieu [6]
appelait un « champ », c’est-à-dire « un réseau de relations objectives (de
domination ou de subordination, de complémentarité ou d’antagonisme, etc.)
entre des positions », un lieu de compétition, de luttes symboliques visant à
acquérir une légitimité pour dominer cet espace social. Nous avons ainsi
tenté de décrire comment l’infection hospitalière devient un enjeu pour différents acteurs : enjeu pour les hygiénistes, confrontés à une mutation de leur
objet et à la non-intégration dans le nouveau corps hospitalo-universitaire ;
enjeu pour les microbiologistes qui peuvent faire valoir une expertise technique spécifique ; enjeu pour les usagers qui expriment sur ce terrain leur
exigence de sécurité des soins et semblent exercer de cette façon une sorte
de « contre-pouvoir ».
Une des particularités de ce « champ » est qu’il se constitue sur une forme
de contre-productivité de la médecine, la survenue d’une infection en milieu
de soins. C’est peut-être pourquoi il attire d’abord des disciplines moins
valorisées de la profession médicale (hygiénistes, médecins de santé
publique) et se trouve ensuite investi par des disciplines à la marge (les
microbiologistes), relativement à la hiérarchie traditionnelle des spécialités
cliniques.
À travers ce regard porté sur les débuts de l’histoire de la lutte contre les
infections nosocomiales en France, on observe que celles-ci deviennent un
problème de santé publique quasi indépendamment de critères objectifs de
fréquence ou de gravité, leur prévalence nationale et la mortalité imputable
n’ayant été que très tardivement étudiées [7]. Les ressorts de ce processus se
situent donc davantage du côté des gains (en termes, notamment, de
position dans le nouvel environnement hospitalier) que certains acteurs ont
pensé trouver, à un moment donné, en s’intéressant et en s’appropriant cet
objet.
377
Au-delà de l’analyse en termes de construction sociale d’une réalité, de
constitution d’un champ, la lutte contre les infections nosocomiales peut
apparaître comme un révélateur de l’évolution des rapports de force dans le
champ plus global de la santé où, comme l’observait déjà Illich en 1999, ce
ne sont plus les médecins qui sont les décideurs du système biomédical,
mais la demande sociale, les exigences des usagers qui ne cessent de croître
et de nourrir l’industrie de la santé, aboutissant à ce paradoxe : « La
recherche de la santé est devenue le facteur pathogène prédominant » [26].
Aussi peut-on parier que l’évolution de la lutte contre les infections
nosocomiales aura des effets plus sociaux (sur le plan des rapports entre
usagers et professionnels hospitaliers par exemple) qu’épidémiologiques,
si l’on suit, là encore, Illich dans une affirmation qui mériterait d’être
aujourd’hui davantage méditée : la maladie iatrogène est une maladie
médicalement incurable.
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Approche socio-historique de la lutte contre les infections

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