Les infections nosocomiales - Conseil National de l`Ordre des

Rapport adopté lors de la session du Conseil national
de l’Ordre des médecins du 30 juin 2000
Pr. Jean LANGLOIS
LES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET LES INFECTIONS
A L’OCCASION DES SOINS HORS DE L’HOPITAL
Les infections nosocomiales (I.N.C.) sont à la mode. Chacun s’en mêle : le malade, à juste titre, puisqu’il en est
la victime ; les consommateurs, les hommes politiques, les journalistes, les juristes, la sécurité sociale, les
assurances, les agences de l’Etat…
Les médecins par contre se taisent… médusés qu’ils sont, alors qu’ils avaient été les premiers à ressentir ces
complications infectieuses comme injustes pour leurs patients et qu’ils en avaient organisé la prévention,
souvent malgré l’inertie et l’incompréhension des administrations hospitalières !
§
Les infections hospitalières seraient beaucoup plus fréquentes que celles qui surviennent à l’occasion des soins
en pratique libérale, en ville. Cela est sans doute vrai, parce que l’environnement et les pathologies traitées sont
souvent différentes. Mais ce n’est pas démontré, faute de disposer de statistiques, en dehors des actions en
justice. Ces infections de ville peuvent être tout aussi graves. Les textes réglementaires les plus récents y font
référence. Elles doivent donc être étudiées comme les infections hospitalières.
§
Le BUT de ce rapport est PEDAGOGIQUE : rappeler les connaissances scientifiques en ce domaine et tenter de
faire comprendre que l’infection qui survient à l’occasion des soins n’est pas toujours synonyme de faute, ni
d’insuffisance dans la qualité des soins. Trop de sottises sont actuellement exprimées, témoignant ainsi de
l’ignorance profonde de ceux qui s’y intéressent.
§
Il est vrai que les I.N.C. sont GRAVES. Elles peuvent TUER. Elles génèrent l’INCONFORT. Elles peuvent
laisser derrière elles des SEQUELLES importantes. Certaines nécessitent des interventions chirurgicales ou des
réinterventions. Elles ALOURDISSENT les SOINS et elles COÛTENT CHER.
On comprend aisément alors que le malade qui en est la victime ne l’accepte pas et qu’informé (ou
désinformé) par ce qui est dit ou écrit, il considère qu’il y a eu faute et demande de ce fait réparation à
l’institution de soins et/ou aux médecins. Il les rend ainsi responsables de ses malheurs !
Définitions
Pour cerner le domaine des infections liées aux soins, quelques définitions méritent d’être rappelées.
L’INFECTION NOSOCOMIALE ou HOSPITALIERE (du latin nosocomium : hôpital ; du grec nosos : maladie,
komein : soigner), est définie selon les recommandations du Comité du Conseil de l’Europe, en 1984,
comme :
“ Toute maladie contractée à l’hôpital, due à des micro-organismes, cliniquement et/ou bactériologiquement
reconnaissables, qui affecte soit le MALADE du fait de son admission à l’hôpital ou des soins qu’il y a reçus, en
tant que patient hospitalisé ou en traitement ambulatoire, soit le PERSONNEL HOSPITALIER du fait de son
activité, que les symptômes de la maladie apparaissent ou non, pendant que l’intéressé se trouve à l’hôpital ”.
Les INFECTIONS IATROGENES, sont selon leur étymologie, celles qui sont provoquées par le médecin.
Leur cadre est ainsi, à la fois plus étroit et plus large.
-
plus large, puisqu’il déborde l’hôpital et englobe tous les accidents infectieux déterminés par la
pratique médicale,
2
-
plus étroit, parce que ne sont pas incluses les infections acquises à l’hôpital et non imputables aux
médecins et aux soignants, et les contaminations interhumaines ou liées au milieu, comme le sont les
épidémies de légionellose en relation avec un climatisation défectueuse, ou une eau insuffisamment
désinfectée ou stérilisée.
Les INFECTIONS COMMUNAUTAIRES sont des infections qui atteignent une population extra hospitalière
mais qui peuvent ne se révéler qu’à l’hôpital.
Sans qu’ils puissent être considérés comme formels, des DELAIS sont retenus pour situer l’infection
nosocomiale par rapport à l’hospitalisation :
⇒
L’infection nosocomiale est celle qui n’est présente, ni en période d’INCUBATION lors de l’entrée à
l’hôpital, ni qui survient dans les 48 premières heures qui succèdent à l’admission.
⇒
En cas de plaie opératoire (même ponctiforme après piqûre), une infection sera reconnue comme
nosocomiale si elle survient dans les 30 jours qui suivent cette intervention. Ce délai peut être porté
jusqu’à un an en cas d’insertion d’une prothèse ou d’un implant.
⇒
Une infection constatée à l’entrée à l’hôpital et qui peut même être le motif de l’hospitalisation n’est donc pas
nosocomiale pour ce qui concerne cet établissement. Mais cela n’exclut pas qu’elle le soit pour le centre
de soins d’où vient le patient.
§
En 1993, l’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE a effectué un important travail sur ce sujet. Le rapport de
Jean-Claude PECHERE (généticien et microbiologiste à Genève), précise ce que peut être une infection
nosocomiale. Il rappelle ainsi le classement suivant :
-
L’INFECTION NOSOCOMIALE EXOGENE, causée par les microbes de l’environnement, introduits chez le
malade, au moyen d’un vecteur animé ou inanimé, venant le plus souvent d’autres malades.
-
L’INFECTION NOSOCOMIALE ENDOGENE, provenant du malade lui-même, chez lequel la voie digestive
(de la bouche à l’anus), la peau et le vagin, sont les réservoirs humains les plus importants et à partir
desquels l’infection se produit. Toutefois, selon l’origine des germes, deux types d’infections nosocomiales
peuvent être distingués :
⇒
Les infections primaires, cas où les germes sont présents chez les malades, au moment de leur
admission (même s’ils sont des “ porteurs sains ”).
⇒
Les infections secondaires, qui résultent d’une colonisation par les germes véritablement hospitaliers
(contamination principale au niveau de la peau et du tube digestif) et qui peuvent aboutir à une infection
DECLAREE après un acte de soins, le plus souvent INVASIF, et/ou parce qu’il y a déficit immunitaire
du sujet.
Dans la préface au livre d’Isabelle LUCAS-BALOUP (Infections nosocomiales 40 questions sur les responsabilités encourues), le Professeur Claude CARLET,
Technique National des infections nosocomiales, a écrit :
Président du Comité
…/… certaines infections nosocomiales “ sont directement liées à un acte réalisé pendant
l’hospitalisation (intervention chirurgicale, ponction, mise en place d’un cathéter veineux…), d’autres
surviennent simplement pendant l’hospitalisation chez des malades atteints d’affections graves (séjour en
réanimation) et/ou dont les défenses contre l’infection sont très affaiblies (SIDA, maladies cancéreuses
prolongées, chimiothérapies, corticothérapie au long cours…). Les secondes, de loin les plus fréquentes, sont
malheureusement infiniment plus difficiles à prévenir que les premières, car elles sont plus liées à la gravité de la
maladie qui amène le malade à l’hôpital qu’à des fautes d’hygiène ou des défauts d’organisation. Elles sont
souvent dites “ endogènes ”, car liées à la propre flore bactérienne du patient ”.
L’infection nosocomiale est différente du simple PORTAGE bactérien qui peut intéresser tout être humain.
Ce fait est mal connu et encore moins révélé ! Il faut comprendre ce qu’est l’ECOLOGIE entre les êtres humains
et les êtres microscopiques (bactéries, virus, champignons, parasites) et la place que prennent ainsi les
infections nosocomiales dans le milieu de vie des hommes.
3
Le portage bactérien est fait de micro organismes qui sont les uns saprophytes (nous en sommes tous atteints)
et inoffensifs, les autres véritablement pathogènes, cause éventuelle d’une infection, et même parfois
résistants ou multirésistants aux antibiotiques…
Cela permet de comprendre que nombre de sujets en bonne santé ou atteints d’une autre pathologie sont
dits “ PORTEURS SAINS ” parce que leur PEAU ou leurs MUQUEUSES (rhino-pharynx, tube digestif, sphère
génitale) sont le siège d’une COLONISATION BACTERIENNE, laquelle n’est nullement cause, chez eux, d’une
INFECTION en EVOLUTION. Ces porteurs sains sont dangereux pour autrui et pour eux-mêmes
éventuellement.
La POPULATION HUMAINE d’un ETABLISSEMENT de santé est faite de trois composantes :
⇒ Les MALADES,
⇒ Les SOIGNANTS,
⇒ Les VISITEURS.
En matière d’infection nosocomiale, chacun en ce qui le concerne peut être la VICTIME d’une contamination,
comme un DANGER en ce domaine pour autrui. Il peut être lui-même porteur d’une INFECTION DECLAREE. Il
peut être aussi un PORTEUR SAIN qui s’ignore.
Ainsi, la simple poignée de main, geste de courtoisie, le baiser, geste d’affection, la parole même, possible
facteur d’aéro-contamination, deviennent aussi dangereux dans l’hôpital que dans le métro parisien ou dans
une salle de spectacle ! Rappelons nous que la première grande épidémie de maladie dite “ des
légionnaires ”, est survenue dans un grand hôtel des Etats-Unis, à l’occasion d’un congrès de “L’American
Legion ”.
Le TITRE, INFECTIONS NOSOCOMIALES, constitue un TITRE GENERAL qui ne fait pas la discrimination
entre MALADES, SOIGNANTS et même VISITEURS. Ceux-ci sont bien sûr les moins menacés : les soins ne
les concernent pas directement, mais l’environnement hospitalier peut les toucher (maladie du légionnaire,
maladies dites contagieuses). Ils peuvent aussi être le vecteur contaminant.
Le grand public et nombre de médecins sous entendent dans le titre I.N.C., les infections dont peuvent être
victimes les MALADES HOSPITALISES.
Les SOIGNANTS sont aussi concernés. Ils peuvent contracter une infection alors qu’ils sont à l’hôpital. Tout
ce qui est dit concernant les malades peut aussi leur être attribué. Malheureusement encore, ces infections
ne sont pas toutes reconnues comme maladie professionnelle ou comme accident de travail.
Il faut pour cela se référer aux soignants victimes, dans le passé, par la tuberculose contractée à l’occasion
des soins aux phtisiques, par exemple ou, dans le présent, par le V.I.H.
Le chapitre du VIH est édifiant sur ce point : on pense aussitôt à l’infection nosocomiale qu’a été, en 1984-1985,
la contamination des transfusés ou des hémophiles et l’on oublie les infirmières * (23 séroconversions, dont
12 documentées et 11 présumées) ainsi contaminées ou déjà mortes du SIDA, lui-même contracté à l’occasion
des soins (accident d’exposition au sang), ainsi qu’au moins un chirurgien… Certaines hépatites virales sont
aussi à retenir !
Une clarification est donc nécessaire quand on parle d’I.N.C. et de la victime d’une telle complication.
Sans méconnaître les soignants, il convient de préciser que l’on se limite à celles qui concernent les
PATIENTS et de rechercher quelle est la nature de la transmission de l’agent infectieux, non seulement directe
ou indirecte, mais aussi à partir de quel vecteur. Il est du reste très inquiétant que, dans 3 arrêts récents, la Cour
de Cassation ait jugé que le médecin doit apporter “ la preuve que l’infection est de cause étrangère ! ”.
§
La PREVALENCE
En mai-juin 1996, une enquête de prévalence des infections nosocomiales a été effectuée “ un jour donné ”
par le Ministère de la Santé.
Elle avait concerné :
- Etablissements :
830
4
- Services hospitaliers concernés
- Patients
10.000
236.000
Elle avait fait apparaître que :
-
6,7 % des sujets avaient acquis une infection nosocomiale
-
le taux de prévalence était de : 7,6 %
-
le ratio infections/infectés : 7,6
6,7
-
était ainsi de 1,14
1/3 des patients avaient contracté leur infection nosocomiale dans un AUTRE ETABLISSEMENT.
Par extrapolation, on calcule que 800.000 personnes environ contracteraient ainsi une ou plusieurs infections
nosocomiales par an.
Les enfants ne représenteraient que 5 % des hospitalisés (les nouveau-nés surtout) et la moitié des sujets
infectés étaient âgés de PLUS de 65 ans. (on ne connaît pas le nombre des malades de plus de 65 ans
hospitalisés).
(* BEH Mai 1999)
Le rapport de la Commission de la Sécurité des Consommateurs se référant à l’enquête du Ministère de la
Santé et saisie par le Sénateur Guy PENNE (Requête n° 97.062) précise que :
Les infections nosocomiales seraient cause de 10.000 décès de personnes environ chaque année, sur
600.000 qui contractent ce type d’infection (plus que le nombre des tués par accident de la route : 8.029 en
1999),
Qu’elles entraînent une durée de 5 à 7 jours en moyenne, en supplément à l’hospitalisation,
Qu’elles génèrent un surcoût de 10.000 à 20.000 francs par malade infecté, soit au total 2,2 à 2,5 milliards de
francs par an, à la collectivité nationale,
Qu’elles représentent le 1/3 du budget de consommation des antibiotiques.
§
LES SITUATIONS A RISQUES
En fonction de la PATHOLOGIE qui MOTIVE SON HOSPITALISATION, le patient est soumis à un risque
d’I.N.C. variable (rapport du Ministère de la Santé) :
-
Les opérés sont plus menacés (11,8 %) que les non opérés (5,6 %),
-
Les porteurs d’une sonde urinaire (17,2 %) ,
bien plus que les non porteurs
( 1,2 %),
-
Les spécialités médicales à manœuvres invasives, et tout spécialement laREANIMATION sont plus
menaçantes que celles qui en sont dépourvues.
Néanmoins, l’hépatite virale C est sous estimée… et notamment la contamination par les endoscopes
digestifs est un risque important à prendre en compte actuellement, parce que la stérilisation des appareils
ne peut être parfaite et que les contrôles sont impossibles parce qu’inexistants.
Il faut aussi rappeler que l’état pathologique du patient, et son éventuelle insuffisance immunitaire
peuvent l’exposer au risque d’I.N.C.. Ce sont par exemple le diabète, l’insuffisance rénale évoluée, le
traitement immuno suppresseur d’un transplanté d’organes, la corticothérapie, les cancers et surtout ceux
soumis à la chimiothérapie, et dans une certaine mesure la sénescence et la fin de vie… de même que les
grands prématurés.
5
§
CLINIQUE
Les pathologies développées dans le cadre des I.N.C. sont diverses. Elles ont toutes un potentiel de gravité
important.
1.
Les plus fréquentes sont les INFECTIONS URINAIRES, bactériennes ou fongiques. Elles sont liées à la
SONDE URETRALE (même mise en place pour une courte durée) et aux EXAMENS ENDOSCOPIQUES.
Elles peuvent toucher tout l’arbre urinaire, par voie ascendante ; elles trouvent souvent leur origine sur le
patient lui-même (obstacle des voies urinaires, urétrite, prostatite), et sur une insuffisance de protection
dans les soins d’hygiène. La sonde laissée à demeure est le facteur le plus dangereux. Mais peut-on
toujours l’éviter ?
2.
Les PNEUMOPATHIES BACTERIENNES sont la cause majeure de mortalité des I.N.C. Elles sont très
rarement d’origine hématogène. Elles sont le plus souvent liées à l’aspiration, à l’inhalation des sécrét
ions
oto-pharyngées.
Les facteurs prédisposants sont les troubles de la conscience, l’anesthésie générale, la présence de
troubles de la toux et de la déglutition, l’insuffisance respiratoire (aiguë ou chronique), l’insuffisance
cardiaque, le tabagisme, les traitements antibiotiques antérieurs à large spectre qui sélectionnent les
souches résistantes… mais certaines sont la conséquence d’une trachéotomie, d’une assistance
ventilatoire, d’inhalation d’aérosols, d’explorations bronchiques (on ne peut pas bien désinfecter les voies
oto-pharyngées).
La légionellose pulmonaire est une pathologie de l’environnement (climatisation, eau chaude plus que
froide du robinet source d’aérosol contaminant). Elle peut être mortelle chez le vieillard et
l’immunodéprimé.
3.
L’INFECTION des SITES OPERATOIRES
L’infection des sites opératoires représenterait 4 % des interventions pratiquées. Elle peut avoir pour origine
les germes cutanés du patient. Elle concerne surtout les sites déjà contaminés, ce qui est le cas :
de la chirurgie digestive (chirurgie du colon)
des voies urinaires,
des voies respiratoires,
d’une région préalablement infectée ou nécrosée.
Les facteurs favorisants sont nombreux :
L’existence d’un corps étranger,
L’hématome post-opératoire
L’état de nutrition médiocre,
L’insuffisance rénale,
Le diabète,
Toute pathologie grave diminuant le pouvoir immunitaire,
La corticothérapie préalable,
L’existence d’un foyer infectieux à distance.
Certaines infections sont gravissimes, telles la médiastinite en chirurgie cardiaque, la surinfection d’une
prothèse orthopédique, valvulaire ou vasculaire. Elles peuvent être mortelles et nécessitent souvent une
réintervention.
4.
Les PLAIES NON CHIRURGICALES : BRULURES, ESCARRES, ULCERES cutanés, LESIONS DE
GRATTAGE sont toutes et souvent INFECTEES. Elles menacent le sujet qui en est la victime. Elles sont
des SITES OUVERTS, DANGEREUX pour LES AUTRES HOSPITALISES.
5.
Les SEPTICEMIES se développent soit à partir d’une infection focale, soit d’un cathéter intra vasculaire,
le plus souvent laissé en place de façon prolongée, mais aussi parfois, après un acte invasif de médecine
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interventionnelle.
Elles sont transitoires ou prolongées. Elles peuvent elles-mêmes être cause d’une suppuration profonde, de
surinfection d’une prothèse, d’une évolution mortelle.
6.
Il est impossible de décrire toute la pathologie infectieuse nosocomiale. Il convient néanmoins de signaler
que :
-
la tuberculose pulmonaire n’est plus exceptionnelle et que le milieu hospitalier peut comporter des
hospitalisés à B.K. multirésistants, extrêmement dangereux pour d’autres sujets,
-
la transmission de germes pathogènes digestifs n’est pas rare, liée à des portages particuliers, les
infections MANU PORTEES. C’est la pathologie des MAINS SALES.
-
Les INFECTIONS VIRALES (VIH, Hépatite B, Hépatite C) sont des I.N.C. devenues rares en raison de la
sécurité transfusionnelle… mais elles peuvent être liées à un accident d’exposition au sang. Ce risque
concerne plus le soignant que le soigné !
La désinfection des instruments reste cependant
problématique.
§
Ces infections peuvent ainsi être la conséquence directe de l’acte de soins, s’inscrivant soit dans le cadre de la
faute, soit dans celui de l’aléa médical. Mais elles trouvent très souvent un facteur prédisposant et parfois
même originel sur le PATIENT lui-même, lié à la pathologie qui a motivé l’hospitalisation ; ce facteur est
beaucoup plus fréquent que ceux liés à l’environnement et/ou aux acteurs de soins.
Ces facteurs prédisposants sont bien connus et les protocoles, les règles de bonne pratique dans les
soins, les règles d’hygiène hospitalière visent à éviter les infections nosocomiales. Malheureusement, ces
mesures, même correctement appliquées, n’ont pas une efficacité absolue.
Les GERMES en cause ne peuvent être étudiés ici, tellement ils sont variés et assez souvent particuliers à
telle ou telle infection nosocomiale, à la cause de celles-ci, et à sa localisation, mais il convient de retenir
que :
-
dans le cadre des I.N.C., les responsables peuvent être les bactéries, les virus, les champignons, et
certains parasites.
-
dans la pathologie nosocomiale moderne, la gravité peut tenir aux pathogènes multirésistants aux
antibiotiques. Ceux-ci sont la conséquence notamment de traitements parfois inappropriés
(antibiothérapie aveugle) ou mal observés (défaut de complience du patient) … et qui ne concernent pas
forcément, à l’origine, le patient victime de cette infection nosocomiale (germe en provenance d’un
tiers).
§
La PRATIQUE MEDICALE et HOSPITALIERE
La PREVENTION des INFECTIONS NOSOCOMIALES obéit à des REGLES qui, forgées au cours des temps,
reposent sur diverses notions scientifiques qui concernent notamment :
-
L’ECOLOGIE des MICRO ORGANISMES
Leur MODE de TRANSMISSION,
L’ANTISEPSIE,
L ‘ASEPSIE,
L’ACTION des MEDICAMENTS et des MOYENS PHYSIQUES et CHIMIQUES sur ces micro organismes,
leur adaptation au milieu, leur efficacité, leur possible adaptation à l’homme et leur EVENTUEL DANGER
pour celui-ci.
Leur BUT est de REDUIRE considérablement le nombre des populations bactériennes dangereuses,
sans jamais avoir la certitude de pouvoir le faire totalement, et de faire en sorte que l’immunité de
l’homme puisse s’accomplir complètement.
7
•
Par exemple, la peau ne peut jamais être complètement stérilisée. Le vouloir conduirait à des manœuvres
extrêmement dangereuses, même sur un site limité correspondant au champ opératoire.
•
L’ANTISEPSIE n’a qu’une action modérée. Elle joue surtout sur l’environnement. Elle contribue néanmoins
à réduire les populations bactériennes vivant sur ou à l’intérieur du corps humain (peau, muqueuses).
•
La STERILISATION des INSTRUMENTS CHIRURGICAUX a pour but de réduire de 10 -7 le nombre des
colonies bactériennes… mais elle n’a pas la prétention d’être absolue. Elle l’est habituellement dans la
PRATIQUE, grâce aux manœuvres de décontamination préalable, et au lavage avant stérilisation. Elle peut
être “ estimée ” pour les bactéries, grâce aux indicateurs physiques contrôlant la marche des machines.
Elle peut être “ vérifiée ” par des prélèvements bactériens sporadiques. Elle ne peut être affirmée à 100 %
pour chaque moyen utilisé.
Quant à la prévention de la transmission des virus, elle n’est pas facile à assurer et encore moins à
garantir.
La conservation de la stérilisation des équipements repose sur la qualité de l’emballage protecteur,
sur son étanchéité. Certains conditionnements sont fragiles. Leur altération échappe souvent à l’œil le plus
vigilant.
L’organisation de la stérilisation et de sa conservation sont du domaine de l’établissement et sous la
responsabilité du pharmacien hospitalier. Elle échappe à l’action directe du chirurgien ou du médecin
qui ne peut que contrôler au moment de l’usage que les indicateurs ont correctement fonctionné.
•
L’INDUSTRIE
Les progrès de la médecine, très souvent liés au progrès technique qu’apporte l’industrie trouvent leur
application dans les médicaments, les solutés, les équipements. Certains de ceux-ci sont destinés à une
utilisation INVASIVE. Ils doivent ainsi être STERILES.
Le pharmacien industriel a la responsabilité de garantir cette stérilisation et la conservation de celle-ci.
L’emballage étanche est conçu à cet effet.
Le devenir du produit entre sa sortie de l’usine et son utilisation chez le patient peut le soumettre à de
multiples agressions susceptibles de porter atteinte à la conservation de la stérilisation (qualité du
conditionnement), sans que quiconque puisse en déceler l’anomalie éventuelle !
Les modalités de transport ou d’entrepôt peuvent alors être la cause de la rupture d’asepsie. Ce point
doit être parfaitement connu quand une enquête en responsabilité est induite.
•
L’ISOLEMENT DES MALADES
L’isolement des malades en chambre individuelle avec emploi exclusif de matériel personnalisé est
un moyen de prévention efficace (connu depuis longtemps) pour la PROTECTION DES AUTRES
HOSPITALISES : c’est l’isolement des “ contagieux ”, des suppurants (services septiques), des porteurs de
germes multirésistants, des hospitalisés en réanimation…
L’isolement est un moyen protecteur, certes… mais il complique les soins, réclame des acteurs
supplémentaires et coûte aussi très cher !
•
Quand il se prolonge, l’isolement est très mal supporté par le malade lui-même. Surtout quand
l’autonomie et la déambulation sont possibles.
•
Il l’est aussi pour les familles, les visiteurs qui ne comprennent pas toujours le “ pourquoi ” de cet
enfermement… et le voient davantage comme un obstacle à la transparence et à leur confort de relation
familiale ou amicale.
•
Il est même parfois humainement impossible :
Dans la vie contemporaine, les institutions de santé, et tout particulièrement l’hôpital public, est le site où
70 % des français viennent mourir. Les conditions sociales l’expliquent en partie. Mais la fin de vie est
habituellement le corollaire d’une affection lourde qui réclame des soins de haute technicité que le
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domicile n’est pas en mesure de permettre. La lourdeur des soins, la fragilité de ces patients
(éventuellement porteurs d’escarres ou de lésions cutanées infectées), expliquent en partie aussi
l’importance numérique des infections nosocomiales dans l’hôpital public.
Comment assurer la prise en charge de certains de ces patients dangereux au plan infectieux pour autrui ?
Les isoler par exemple ?
Comment alors effectuer simultanément les soins palliatifs et l’accompagnement en fin de vie qui leur
sont dus ?
Voici autant de questions qui viennent compliquer ce sujet.
§
LES ASPECTS REGLEMENTAIRES ET JURIDIQUES
-
Cadre réglementaire,
Cadre déontologique,
Cadre juridique et jurisprudence,
Jurisprudence administrative,
Juridiction civile.
LE CADRE REGLEMENTAIRE
Paradoxalement, c’est le Conseil de l’Europe qui s’est officiellement le premier préoccupé de l’hygiène
hospitalière dans une résolution du 19 septembre 1972. Le problème est repris par la circulaire ministérielle
du 18 octobre 1973, créant dans chaque Hôpital un COMITE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS
HOSPITALIERES.
-
C’est surtout le décret du 6 mai 1988 qui initie la réglementation en instituant dans chaque établissement
participant au service public hospitalier un CLIN, aux fins de surveiller les infections nosocomiales et
promouvoir la formation des personnels.
-
La circulaire du 13 octobre 1988 définit l’infection nosocomiale et énonce les responsabilités du CLIN et
sa composition.
-
Le décret du 2 octobre 1992 enjoint à l’ensemble des établissements privés de déterminer les mesures
propres à garantir “ à chaque patient les conditions d’hygiène et d’asepsie nécessaires”.
-
L’arrêté du 7 janvier 1993 concerne les établissements disposant d’unités d’anesthésie ou chirurgie
ambulatoire ; ils doivent garantir par des dispositifs techniques, une organisation du travail et une hygiène
spécifiques et adaptées, la réduction maximale des risques encourus par le patient, l’équipe opératoire, les
tiers et l’environnement.
-
La circulaire du 29 décembre 1994, relative à l’utilisation des dispositifs médicaux stériles à usage unique.
-
La circulaire du 19 avril 1995 renforce le rôle des CLIN et élargit leur composition.
-
L’arrêté du 3 octobre 1995 constitue un contrôle des matériels et dispositifs médicaux utilisables. Il
s’applique à tous les établissements de santé, quel que soit le mode de prise en charge du patient.
-
Le décret du 6 décembre 1999 abroge celui du 6 mai 1988 : obligation pour chaque établissement public
ou privé d’instituer un CLIN en son sein et se doter d’une équipe d’hygiène hospitalière opérationnelle au 31
décembre 2001 au plus tard ; Il doit définir un programme annuel d’action de prévention, surveillance,
information, formation et évaluation.
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LE CADRE DEONTOLOGIQUE
L’obligation de lutter contre les infections nosocomiales existe.
L’article 71 concernant la qualité des locaux d’exercice énonce que le Médecin doit “ notamment veiller à la
stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu’il utilise et à l’élimination des déchets médicaux
selon les procédures réglementaires ”.
Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des
actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées.
Il doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leur concours. ”
L’article 32 de son côté, prévoit que “ le médecin doit assurer au patient des soins consciencieux, dévoués et
fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ”.
L’article 40 “ interdit au médecin, dans les investigations et les interventions qu’il pratique comme dans les
thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ”.
Les commentaires du Code font ressortir que :
L’hygiène et l’asepsie et par conséquent la stérilisation, la décontamination doivent être conformes aux
réglementations, dans le but de protéger aussi bien le patient, le médecin, le personnel environnant.
La compétence des collaborateurs doit être avérée.
Le praticien, responsable, se doit donc de vérifier périodiquement que les protocoles sont bien respectés.
La plainte d’un patient ou d’une famille dans ce contexte n’est donc pas invraisemblable auprès des
instances ordinales. Il appartiendrait alors au conseil d’apprécier :
si une faute d’abstention, de négligence ou de violation directe des règles d’hygiène a été commise,
si l’acte responsable était indispensable, utile ou superflu, posant le problème de l’équilibré
bénéfice/risque et donc de la raison proportionnée,
si les gestes et soins pré- et post-opératoires tout au long d’une hospitalisation ont été conformes.
Il convient de rappeler ici que si la responsabilité des médecins libéraux est facilement mise en cause
devant les instances disciplinaires, l’article L.418 du CSP ne permet de traduire un médecin hospitalier
que sur demande de la tutelle (ministre ou DDS) ou du Procureur.
LE CADRE JURIDIQUE ET LA JURISPRUDENCE
La juridiction pénale :
Le patient victime ou ses ayants-droit (s’il est décédé d’une I.N.C.) peuvent porter plainte en se fondant sur trois
délits :
-
délit d’homicide involontaire
délit d’atteinte involontaire à l’intégrité de la personne
délit de mise en danger d’autrui
Le délit d’homicide involontaire, si l’infection conduit à la mort est réprimé par les articles 221-6 et 221-7 du
nouveau Code Pénal.
Le délit d’atteinte involontaire à l’intégrité de la personne, du patient, est réprimé par les articles 222-19, 222-20
et 222-21 du nouveau Code Pénal.
La sanction est fonction de la durée de l’ITT (inférieure ou supérieure à trois mois).
Les personnes morales peuvent être déclarées responsables dans ce contexte.
Le délit de mise en danger d’autrui est réprimé par les articles 223-1 et 223-2 du nouveau code pénal et ceci
s’applique au patient exposé à un risque immédiat sans en avoir été victime.
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Ainsi, lorsqu’un ou plusieurs patients sont exposés à un risque d’INC par la violation délibérée d’une obligation
particulière de sécurité ou de prudence de personnes exerçant dans un hôpital ou clinique, celles-ci deviennent
punissables en l’absence de dommage.
La sanction en cas de dommage dépend de la gravité de celui-ci, et du caractère éventuellement délibéré à une
obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements.
L’homicide ou l’atteinte de l’intégrité ne constituent un délit que si le lien de causalité est prouvé entre la faute
imputée et le dommage causé ; ce lien doit être certain même s’il n’est ni direct, ni immédiat.
La causalité peut être établie pour toute faute condition sine qua non du dommage. Mais la perte d’une
chance de survie ou de guérison est, au pénal, insuffisante pour caractériser le lien de causalité. Dans ce cas,
la partie civile fera état de l’article 470-1 du Code Pénal qui permet de condamner le prévenu à des dommages
et intérêts même si elle le relaxe faute de lien de causalité.
La loi 96-393 permet enfin au prévenu de faire la preuve qu’il a “ accompli ” les diligences normales
compte-tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou fonctions, de ses compétences ainsi que du
pouvoir et des moyens dont il disposait.
Ce texte nouveau impose au juge d’apprécier in concreto du comportement du prévenu. Il s’en suit la nécessité
évidente pour les personnels médicaux soignants et techniciens de conserver les traces écrites de leurs
demandes de moyens supplémentaires concernant la lutte contre les INC.
Citons enfin la Médiation pénale (loi 93-2)
Donne au procureur avec l’accord des parties, la possibilité de recourir à une médiation, susceptible d’assurer la
réparation du dommage, de mettre fin au trouble résultant de l’infection et de contribuer au reclassement de
l’auteur.
L’indemnisation peut constituer une alternative aux poursuites pénales, si le Parquet classe alors l’affaire après
règlement des dommages et intérêts. Le procès verbal ayant valeur de transaction sur le plan Civil.
LA JURIDICTION ADMINISTRATIVE
C’est elle qui la première a posé les jalons d’une responsabilité médicale pour accident iatrogène, alors même
qu’une faute médicale n’avait pu être expressément prouvée par une série d’arrêts célèbres. (Gomez 1990 –
Bianchi 1993).
La faute lourde jadis exigée pour engager la responsabilité du médecin dans son exercice hospitalier (public)
empêchait l’indemnisation aisée des usagers victimes, dont on observe qu’il est le souci constant des
juridictions.
Le juge administratif a succombé à la tentation de restreindre le champ d’application de la faute lourde,
qualifiant des actes médicaux authentiques en actes de soins ou dysfonctionnements de service permettant une
indemnisation sur le fondement d’une faute non qualifiée.
Dans le même souci d’indemnisation, le juge va encore faire évoluer la jurisprudence en déclarant l’hôpital
responsable sans faute.
d’abord dans la mise en œuvre d’une technique nouvelle non imposée par la raison proportionnée et dont
les conséquences sont inconnues.
puis pour un risque dont l’existence est connue mais la survenue exceptionnelle et grave : l’I.N.C. peut
parfois entrer dans ce cas.
En ce qui concerne l’hôpital public en raison d’une infection (autre que VIH) contractée par un usager la
jurisprudence adminsitrative depuis 1988 (arrêt Cohen) : le Conseil d’Etat présume la faute dans l’organisation
du service public hospitalier en cas d’INC. Il s’agit d’une présomption simple, non irréfragable. La charge de la
preuve est renversée : l’hôpital doit donc tenter d’établir l’absence de faute en produisant tous les éléments
écrits relatifs aux précautions et diligences déployées pour lutter contre les infections, le jour J mais aussi de
façon habituelle.
Ainsi, le souci constant de l’indemnisation des usagers victimes d’INC dans les établissements publics a-t-il fait
évoluer la jurisprudence au profit des patients.
11
LA JURIDICTION CIVILE
Va évoluer dans le même sens.
I.
La relation patient – établissement privé comme celle Médecin – patient est de nature contractuelle.
Celle Médecin – établissement l’est également.
Lorsqu’une INC survient la dualité du contrat médical et du contrat hospitalier rend bien délicate la
distribution des responsabilités, dès lors qu’une faute n’est pas clairement établie à l’encontre de la
clinique ou des praticiens.
II.
L’évolution de la jurisprudence sur une quinzaine d’années a complètement modifié le fondement de la
responsabilité aussi bien à l’encontre du praticien que de la clinique.
On est passé ainsi de l’obligation de moyens, et de la mise en évidence de la faute à l’obligation de
sécurité – résultat avec présomption de faute.
C’est une présomption simple, non irréfragable, dont le prévenu doit prouver l’absence de faute. C’est là
encore le renversement de la charge de la preuve. Ce but est bien de condamner pour indemniser : on
juge en équité et non plus en droit.
III.
Les trois arrêts du 29 juin 99 viennent confirmer cette attitude :
Un chirurgien est condamné en ces termes : “ … un médecin est tenu, vis-à-vis de son patient, en
matière d’infection nosocomiale, d’une obligation de sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu’en
rapportant la preuve d’une cause étrangère ”.
Un établissement est condamné en ces termes : “ Le contrat d’hospitalisation et de soins conclu entre
un patient et un établissement de santé met à la charge de ce dernier, en matière d’infection
nosocomiale, une obligation de sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu’en rapportant la preuve
d’une cause étrangère ”.
IV.
Il convient également de noter que la jurisprudence récente met en cause désormais la responsabilité
des praticiens pour manque d’information des patients du danger des I.N.C.
§
LA PREVENTION
L’extension de l’obligation de création d’un comité de lutte contre les infections nosocomiales doit être
étendu à tous les établissements privés qu’ils participent ou non au service public hospitalier,
nécessitant la modification du décret n° 88-657 du 6 mai 1988. Centres de coordination de lutte contre les
infections nosocomiales et cellules infections nosocomiales (DGS et direction des hôpitaux) doivent être
placées sous la responsabilité de l’agence de sécurité sanitaire des produits de santé avec déclaration
obligatoire des infections nosocomiales, conformément aux circulaires d’octobre 1988 et avril 1995.
1.
elle comprend des conseils : information, enseignement, conférences etc... concernant les médecins, les
infirmières, tout le personnel soignant, dans le cadre des actions de formation initiale et continue.
2.
Le risque nosocomial n’est pas seulement imputable au personnel hospitalier : il concerne
également le public. La commission de la sécurité des consommateurs CSC) a prévu d’appeler les
personnes hospitalisées à observer des règles d’hygiène : (lavages des mains réguliers),en participant
activement aux moyens de lutte contre les maladies nosocomiales avec diffusion auprès du public
d’informations comme cela se pratique déjà dans certains hôpitaux (Antoine Béclère).
3.
La démarche d’une assurance de qualité, chargée d’établir la transparence des dysfonctionnements,
reposant sur des principes de qualification, de validation, de contrôle indépendant permanent des
personnels et des matériels :
-
surveillance de l’environnement des services hospitaliers, concernant le ménage, le flux de l’air, des
gaz médicaux (empoussièrement, bactériologie) qualité de l’eau, des aliments (contrôles chimiques,
bactériologiques, limites d’utilisation) Qu’en est-il actuellement ?
-
surveillance du flux des personnes : transport des malades sans précaution par des agents de
12
maintenance intervenant dans des tenues vestimentaires contaminées, visiteurs entrant et circulant sans
contrôle réel, favorisant la transmission de germes microbiens.
-
nettoyage des locaux et leur remise en état après usage.
-
les matériels, du scanner au ph mètre, à la seringue électrique doivent faire l’objet d’un nettoyage préventif,
validé périodiquement et d’une maintenance préventive planifiée.
-
le nettoyage des objets ,des instruments doit être prouvé de manière irréfutable, selon les procédures
prévues et son efficacité contrôlée
-
la stérilisation des matériels doit également être prouvée, la validation de la stérilisation est un processus
codifié et mesurable dans l’industrie pharmaceutique mais non à l’hôpital : le contrôle technique de
l’appareillage est obligatoire, mais l’indicateur coloré est-il fiable, est-on sûr qu’il ne rassure pas à tort sur
l’efficacité de la stérilisation ? Le contrôle bactériologique après chaque stérilisation est inexistant. La
codification, le contrôle, la validation du stockage des matériels stérilisés sont-ils assurés de manière
constante
-
l’effort doit porter également sur le recrutement et la qualité du personnel hospitalier soignant ou non,
formé de manière continue aux procédures qualité, leur formation doit être évaluée périodiquement
-
leurs responsabilités clairement définies et évaluées.
-
l’architecture des services doit être adaptée à l’accueil, particulièrement celui de enfants, en néonatalogie,
en oncologie, hématologie, réanimation, permettant l’isolement pour éviter la transmission de microorganismes, avec tableau d’information des mesures d’hygiène
-
la gestion des anomalies est le point crucial de la démarche qualité : toute anomalie doit être
répertoriée, toute infection quelle qu’en soit l’issue, favorable ou non, de même les erreurs thérapeutiques,
la survenue de complications : aucune complication ne devrait être considérée comme : “ normale “, toute
complication doit faire l’objet d’une enquête systématique, tant de la part de la cellule qualité que du service
concerné et aboutir éventuellement à des mesures conservatoires -fermeture de lits- en attendant un
supplément d’enquête et la démarche qualité n’est efficace que si elle est publique et réalisée en toute
transparence afin d’obtenir l’adhésion de tout le personnel.
Est-on sûr que la majorité des décès et des “ accidents “ donne lieu à une enquête approfondie sur toutes
les sources de contamination possible?
-
L’hygiène de l’environnement hospitalier est fondamentale dans la surveillance et la prévention des
infections nosocomiales, mais la prévention est aussi médicale, nécessitant de la part du corps
hospitalier des précautions strictes :
prévention de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques
prévention des infections du site opératoire
prévention des infections urinaires
prévention des infections respiratoires
prévention des infections chez les personnes agées
préventions des infections liée aux cathéters
prévention des infections en pédiatrie
qui justifient des mesures d’isolement : malades porteurs de BMR, de tuberculose, des mesures
d’information et de signalement chez les malades porteurs de BMR permettant d’identifier rapidement
les patients en cas de réhospitalisation....
La démarche de qualité est une démarche de progrès reposant sur la responsabilité de chacun des
acteurs de la chaîne de soins. Mais elle ne peut jamais apporter une certitude absolue d’invulnérabilité.
RESPONSABILITES
La jurisprudence, se fondant sur la sécurité sanitaire, décide le plus souvent : “ qu’il incombe de fournir au
personnel médical un matériel et des produits stériles ” (Conseil d’Etat 1960),
que : ”l’introduction accidentelle d’un germe microbien dans l’organisme lors de l’intervention révèle une faute
dans l’organisation ou le fonctionnement du service “, “ et de façon générale affirme le principe d’une obligation
de sécurité de résultat, à la charge tant des établissements de santé privés (présomption de faute....à moins de
prouver la présence de germes responsables à l’admission) que des praticiens eux-mêmes et dont ils ne
peuvent se libérer qu’en rapportant la preuve d’une cause étrangère, ce qui aboutit à des condamnations
conjointes en faisant référence à la faute des médecins.
13
Si la prévention des maladies nosocomiales repose en grande partie sur des mesures drastiques d’hygiène, de
stérilisation et d’asepsie avec comme corollaire une obligation de sécurité-résultat, il n’en demeure pas moins
que nombre de patients sont hospitalisés dans des conditions précaires d’infections, d’immunodéficience
notable en rapport avec un cancer, une hémopathie, une thérapeutique spécifique, une insuffisance rénale
grave, toute cause endogène susceptible de maladie nosocomiale, compromettant grandement l’obligation de
sécurité-résultat retenue de manière constante par la jurisprudence récente.......
§
Les I.N.C. ont ainsi maintenant dépassé le stade des résultats opératoires et des statistiques dans les
publications scientifiques.
Elles sont devenues un sujet de SANTE PUBLIQUE, notamment en ce qui concerne les bactéries résistantes
ou multirésistantes aux antibiotiques, et certaines maladies virales (V.I.H., Hépatite C).
Elles entrent maintenant dans deux domaines : l’EVALUATION et les PROCEDURES. Pour ces deux
domaines, elles devraient être soumises à une meilleure appréciation et àune justesse plus objective.
Comme CRITERE d’EVALUATION de la QUALITE et de la SECURITE des SOINS d’un établissement de
santé. C’est l’objet de la saisine de la Commission de Sécurité des Consommateurs par le Sénateur Guy
PENNE.
Il faudrait néanmoins pouvoir faire la différence entre les infections où les soins en sont la cause directe et
celles qu’il faudrait éliminer parce que liées à l’état de santé du patient et aux germes dont il est porteur.
Comment alors faire la différence ? Faudrait-il en venir à l’identification des populations bactériennes présentes
chez le patient, chez les soignants, dans l’environnement hospitalier ? Le coût en serait considérable !
Comme motif de procédure en INDEMNISATION ou en JUSTICE quand la responsabilité d’un
établissement ou d’un acteur de soins est susceptible d’être engagée… les difficultés sont aussi grandes, et
les arrêts de la Cour de Cassation demandant que l’on apporte “ la preuve d’une cause étrangère ” compliquent
bien les choses ! Ceci va ouvrir la porte à des examens microbactériologiques en série, aussi souvent inutiles
que coûteux.
§
Concernant la judiciarisation et contrairement à l’opinion qui se développe actuellement, il faut bien comprendre
que les infections nosocomiales NE SONT PAS CONSTAMMENT SYNONYMES DE FAUTE, voire
D’INSUFFISANCE. Leur survenue peut être aléatoire et imprévisible. Elles peuvent être certes directement
déterminées par les soins effectués. Mais elles peuvent aussi être provoquées par les soins, rendus eux-mêmes
nécessaires chez un sujet “ porteur sain ” et/ou en déficit immunitaire.
En raison de ce risque, il ne faudrait pas que les soins qui sont dus à ces malades puissent ne pas être
effectués, par exemple, chez un diabétique, un insuffisant rénal, un cancéreux notamment soumis à un
traitement antimitotique, un transplanté d’organe et contrôlé par immuno suppresseurs, un infecté par le
V.I.H. … etc… etc… (dans ce cas, l’infection peut être aussi bien la cause que la conséquence du mauvais état
immunitaire).
Il n’est pas dans notre but d’être excessif. Mais il convient de rappeler que dans le domaine des infections
nosocomiales, le RISQUE 0 NE SERA JAMAIS ATTEINT (comme dans nombre d’autres actes de soins), NI
MEME VERITABLEMENT APPROCHÉ en raison des multiples autres causes possibles.
Serait-il raisonnable de concevoir un hôpital comme un établissement réservé à un seul malade et dépourvu de
soignants et de visiteurs ?
Si les INSTITUTIONS de SOINS, si les MEDECINS ont de DEVOIR de tout mettre en œuvre pourprotéger le
PATIENT et assurer la PREVENTION maximale des infections nosocomiales, les MALADES qui LES ONT
SOLLICITES et leur entourage doivent être INFORMES que l’acte de soins peut comporter un risque
infectieux qui ne peut toujours être évité.
§
14
CONCLUSION
La LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES obéit à des règles de bonne pratique et à des
règles d’hygiène hospitalières (plus qu’à des directives administratives), que les institutions de santé, les
acteurs de soins et dans certains cas, les malades eux-mêmes ou leurs visiteurs sont tenus d’observer : elles
sont parfaitement établies de longue date, tels,
L’isolement,
La propreté et l’hygiène corporelle,
Le respect des règles de prévention intra hospitalière, etc…etc…
En ce qui concerne les acteurs de soins, les conditions de travail, les circonstances liées à l’urgence, le poids
économique des procédures, l’insuffisance aussi de ces acteurs font que les règles ne sont pas constamment
respectées. C’est ainsi qu’une infection nosocomiale peut ne plus être aléatoire… et qu’elle peut devenir fautive.
Mais, même bien exécutées, ces mesures ont leur limite : l’isolement strict du patient finit par être mal
toléré ; les gants chirurgicaux les meilleurs ont une porosité qui ne confère pas un rôle de barrage absolu ; les
fibres de verre des endoscopes sont un obstacle aux techniques de stérilisation les plus efficaces… Les
machines qui assurent la STERILISATION des équipements, l’asepsie, les produits antiseptiques ne sont pas
des MOYENS d’efficacité absolue…
En dehors des cas patents où la faute a pu être prouvée, l’I.N.C. est du domaine de l’aléa médical et pourrait
être indemnisée à ce titre, si le préjudice aléatoire était enfin reconnu.
Quant au principe de précaution, il ne peut s’appliquer que dans une démarche d’assurance qualité, organisée
autour des moyens et protocoles de prévention… sans toutefois permettre l’éradication des I.N.C. dont l’origine
est toujours complexe et pas forcément déterminée par les soins.
15
BIBLIOGRAPHIE
1.
Les infections nosocomiales. ACADEMIE DE MEDECINE. Séance du 11 mai 1993. Bulletin n° 5, tome 177.
1993.
Le siècle de la chirurgie. Jürgen THORWALD.
Des miasmes aux virus. Histoire des maladies infectieuses. Jean THEODORIDES. Editions Louis
PARIENTE.
2.
INFECTIONS NOSOCOMIALES. 40 questions sur les responsabilités encourues. Isabelle LUCAS-BALOUP
(Avocat à la Cour), Editions SCROF.
3.
100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. 2° Edition 1999.
Comité Technique National des infections nosocomiales (Président Professeur CARLET).
4.
Enquête sur les INFECTIONS NOSOCOMIALES. Commission de la Sécurité des Consommateurs. Rapport
de Madame MUHLMANN-WEIL. Saisine du Sénateur Guy PERNNE, Président de l’ADREM.
5.
Commentaires des arrêts rendus par la 1ère Chambre Civile de la Cour de Cassation le 29 juin 1999, en
matière d’infection nosocomiale.
Sophie HOCQUET-BERG, Gazette du Palais. 5-6 avril 2000 p.13.
6.
Guide de définition des I.N.C. CCLIN Paris-Nord 1995.
7.
C.D.C. Definitions of nosocomial infections 1988. GARNER JS, JARUIS NR, and all…
Am. J. Infect Control 1988, 16 : 128-140.
8.
C.D.C. Definitions of nosocomial surgical Actes infections, 1992 : a modification of C.D.C. definitions of
surgical wound infections.
Infect. Control hosp. Epidemiol. 1992 ; 13 : 606-608
9.
Surveillance des bactéries multirésistantes à partir du Laboratoire dans les hôpitaux de l’interrégion ParisNord en dehors de l’A.P.-H.P. Résultats de l’enquête menée en 1996. Réseau de microbiologie du CCLIN
Paris-Nord et du Groupe des Microbiologistes d’Ile de France.
CCLIN Paris-Nord. Rapport 28.02.1997.
10. Décret 99-1034 du 6.12.1999 relatif à l’organisation de la lutte contre les I.N.C.
J.O. du 11.12.1999. p. 18439.
16
Annexe n° 1
LES INFECTIONS NOSOCOMIALES VUES PAR LA COUR DE CASSATION
3 ARRETS. 1ère Chambre Civile. 29 juin 1999.
Présidence : Monsieur LEMONTEY, Rapporteur : Monsieur SARGOS.
Trois points à retenir :
⇒
⇒
⇒
RESPONSABILITE du MEDECIN et de l’ETABLISSEMENT de SANTE,
OBLIGATION de SECURITE de RESULTAT
OBLIGATION pour le MEDECIN “ de se LIBERER, d’APPORTER la PREUVE d’une CAUSE
ETRANGERE ” ! ! !
1° CAS :
•
Il concerne une infection suppurée liée au STAPHYLOCOQUE DORE, survenue après mise en place d’une
prothèse du genou, pour arthrose tricompartimentale, intervention effectuée en clinique privée.
•
Conséquences :
•
-
Des réinterventions, dont un changement de prothèse,
-
Une I.P.P. interdisant l’activité professionnelle (à l’âge de l’arthrose ! ! !),
-
2 années d’attente avant que la consolidation soit reconnue.
La Cour de Cassation a cassé l’arrêt de la Cour d’Appel de Versailles aux deux motifs suivants :
-
DEFAUT d’INFORMATION préalable du patient sur le RISQUE INFECTIEUX encouru.
-
Au fait que “ Le contrat d’hospitalisation et de soins conclu entre le patient et un établissement de
santé met à la charge de ce dernier, en matière d’infection nosocomiale, une obligation de
sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu’en apportant la preuve d’une cause étrangère ”.
Il convient de signaler que la Cour d’Appel de Versailles avait jugé qu’il n’y avait eu ni faute, ni négligence.
•
1.
2.
3.
Commentaires :
Le staphylocoque doré est un germe dont le milieu écologique principal est la PEAU. Il peut être présent
dans l’épiderme de l’opéré comme dans celui des opérateurs. Nombre de staphylocoques sont devenus
résistants ou multirésistants à certains antibiotiques et même à certains antiseptiques.
La cause de l’INFECTION peut être une faute d’asepsie : contamination instrumentale, manuelle, voire
aérienne ; décontamination et désinfection insuffisante de la peau de l’opéré, … mettant alors ainsi en
cause l’équipe opératoire ou les moyens que la clinique a mis à sa disposition.
Malgré une désinfection cutanée bien faite, le staphylocoque doré responsable peut être celui du
patient, inclus dans l’épiderme et resté inaccessible à l’antiseptique utilisé ou résistant à celui-ci.
LE CONTROLE DE SECURITE EST IMPOSSIBLE.
La contamination du champ opératoire par les instruments, dès l’incision est aléatoire et imprévisible,
malgré des règles de bonne pratique strictement observées.
4.
La conservation de la stérilisation de la prothèse pourrait aussi être compromise, en raison d’une
défectuosité de l’emballage conçu pour ce faire. Le dépistage de l’anomalie est impossible lorsque le trou
est microscopique. Toutefois, le germe étant un staphylocoque, cette éventualité est peu vraisemblable.
5.
Comment APPORTER la PREUVE que l’INFECTION est d’une CAUSE ETRANGERE ?
⇒
⇒
⇒
D’abord, que signifie CAUSE ETRANGERE ?
ETRANGERE au PATIENT ?
ETRANGERE à la clinique, aux opérateurs ,
17
⇒
S’il est possible par des témoignages ou par l’écriture dans le compte rendu opératoire d’apporter la preuve
de PRESOMPTION (à condition d’être cru) que des règles de BONNE PRATIQUE et des règles d’hygiène
hospitalière sont établies et régulièrement exécutées dans le bloc opératoire,
⇒
Il est IMPOSSIBLE d’apporter la PREUVE que dans le CAS particulier, ces REGLES ont été
parfaitement observées. L’arrêt de la Cour de Cassation se situe 8 ans après les faits !
⇒
Comment apporter la preuve que le patient était porteur d’un staphylocoque doré, que le staphylocoque
était éventuellement résistant aux antibiotiques et aux antiseptiques ? Comment prouver que les défenses
immunitaires de ce patient étaient défaillantes ? Comment prouver que la prothèse n’est pas déstérilisée ?
Comment démontrer que le front ou les mains des opérateurs étaient vierges de tout staphylocoque ?
En multipliant les prélèvements bactériologiques des uns et des autres ? En tentant le dépistage des
germes ? En évaluant leur résistance ? En évaluant le pouvoir immunitaire du patient ?
Conclusion (ironique !) : Ne serait-il pas plus simple que le chirurgien attende un peu … que les souffrances et
l’impotence ressenties soient telles que le patient en vienne à supplier le médecin d’intervenir ! ! !
§
2° CAS :
Infection par le staphylocoque doré d’un genou, 48 heures après une arthroscopie, en clinique
privée.
Plusieurs interventions ont été nécessaires pour obtenir la guérison avec séquelle plus de 2 ans après.
La Cour d’Appel de Montpellier a reconnu la responsabilité du médecin et de la Clinique de Solidum,
Le médecin s’est pourvu en cassation.
La Cour de Cassation : a estimé que “ en matière d’infection nosocomiale, un médecin est tenu d’une
obligation de sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu’en rapportant la preuve d’une cause
étrangère …
Commentaires : Mêmes remarques que précédemment !
§
3° CAS :
-
Arthrite septique consécutive à l’action du staphylocoque doré, suite à une ARTHROGRAPHIE
effectuée par un radiologue dans une clinique privée.
-
Recours en Cassation par le médecin après arrêt de la Cour d’Appel de Versailles.
-
La Cour de Cassation a débouté ce médecin de son recours au motif “ que “ Attendu qu’un médecin est
tenu, vis-à-vis de son patient, en matière d’infection nosocomiale, d’une obligation de résultat dont il ne peut
se libérer qu’en apportant la preuve d’une cause étrangère ”.
Commentaires : Mêmes remarques que précédemment !
§
18
Annexe n° 2
LES INFECTIONS MANU-PORTEES
Les infections manu portées sont une pathologie occasionnée par les MAINS SALES. Elles témoignent de
l’insuffisance d’hygiène non seulement des SOIGNANTS dans leur pratique, mais aussi des MALADES et de
leurs VISITEURS.
Les MAINS SALES :
§
Chacun pense aussitôt à Jean-Paul Sartre (1948) !
§
C’est Ignaz Philipp SEMMELWEIS (1818-1865) qu’il faut évoquer. *
Obstétricien à l’hôpital général de Vienne (Autriche), il fut le premier à constater que ses mains et celles de
ses étudiants qui touchaient, DANS LA SALLE D’AUTOPSIE, les mortes décédées d’une infection
puerpérale, faisaient mourir les accouchées récentes de son service !
La contamination bactérienne
n’était pas encore connue !
Cela occasionnait la mort de 11,6 % de ces jeunes mères… alors que celles de la section voisine, celle des
sages-femmes qui n’allaient jamais à la morgue, ne mourraient d’une telle pathologie que dans 0,9 % des
cas !
Il constata aussi que les mains qui avaient touché une malade hospitalisée pour un cancer sanieux de
l’utérus, et celles qui avaient été au contact de draps souillés contaminaient aussi les accouchées
récentes.
Il ORDONNA alors le LAVAGE des MAINS par l’EAU de JAVEL (sans connaître son action bactéricide),
dès la sortie de la morgue, puis avant tout examen clinique d’une accouchée… Il vit alors diminuer de façon
considérable le nombre des décès !
Il avait ainsi découvert avant l’heure, ce que l’on appelle maintenant l’INFECTION NOSOCOMIALE et
l’INFECTION MANU-PORTEE, de même que la fonction antiseptique d’un produit.
C’était en 1847, à Vienne (Autriche), bien avant :
§
§
Louis PASTEUR qui publia en juin 1863 sa découverte : le rôle des MICROBES sur la fermentation,
Joseph LISTER, qui le 9 août 1867 publia l’utilité du Phénol (acide phénique) dans la protection des plaies
contre la purulence. Il avait découvert, lui aussi, l’ANTISEPSIE. *
§
Il serait juste de reconnaître qu’un pharmacien français, François-Jules LEMAIRE, né en 1814, avait isolé
du goudron, le PHENOL. Il avait aussi constaté, par hasard, que le Phénol TUAIT “ CERTAINS PETITS
ETRES ” lorsqu’il les atteignait. Il avait aussi constaté qu’en traitant certaines plaies de vaccines avec ce
produit, il ne se produisait pas de PUS. Il en avait conclu que “ ces petits êtres étaient à l’origine du pus ”.
(Livre publié en 1860).
___________________________________________________________________
* Lire la thèse du Docteur Louis-Ferdinand DESTOUCHES, alias Louis-Ferdinand CELINE.
* Lire Jürgen THORWALD, le siècle de la chirurgie.
Annexe n° 2 (suite)
La MICROBIOLOGIE
La microbiologie commence à la fin du XVIIème siècle par la découverte des BACTERIES.
L’œuvre est celle d’un célèbre drapier hollandaisAntoni Van LEENWENHOECK (1632-1723) qui découvrit
divers micro organismes sur des prélèvements effectués dans sa bouche, en utilisant des microscopes inventés
par lui, et qui étaient en réalité de très fortes loupes.
Le Physicien HUYGENS observa également en 1678 différents cocci et bacilles dans des infusions végétales.
LA NOTION DE CONTAGIUM VIVUM (ou ANIMATUM) est une hypothèse qui se développa à la fin du XVIIème
siècle… Elle déterminait la pathologica animata. Elle était alors contraire à la théorie MIASMIQUE, dogme de
l’époque.
Elle est due au Jésuite allemand Athanasias KIRCHER (1602-1680) qui la publia à Rome en 1658.
19
§
20
Annexe n° 3
Extrait du Code de la santé publique
Chapitre Ier. – Missions et obligations des établissements de santé.
Section I.- Dispositions générales.
L. 711-1 (L. n° 91-749 du 31 juillet 1991, art. 1er)
Les établissements de santé, publics et privés, assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le
traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du
patient.
Ils participent à des actions de santé publique et notamment à toutes actions médico-sociales coordonnées et à
des actions d'éducation pour la santé et de prévention.
Ils participent à la mise en oeuvre du dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire, notamment
des produits mentionnés à l'article L. 793-1 et organisent en leur sein la lutte contre les infections
nosocomiales et autres affections iatrogènes dans les conditions prévues par voie réglementaire.
Les établissements de santé mettent en place un système permettant d'assurer la qualité de la stérilisation
des dispositifs médicaux répondant à des conditions définies par voie réglementaire.
L. 711-2- 2 (L. n° 98-535 du 1er juillet 1998, art. 4-II)
La nature des infections nosocomiales et affections iatrogènes soumises à signalement et les conditions
dans lesquelles les établissements de santé sont tenus de recueillir les informations les concernant et de les
signaler sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.
21