FICHE D`INSCRIPTION - ADULTE Nom: Prénom: Date de naissance

FICHE D’INSCRIPTION - ADULTE
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Sexe:
Niveau: débutant, faux-débutant, intermédiaire, avancé
Cours (avec un professeur anglophone):
Adresse:
N° de téléphone:
fixe:
portable:
Adresse e-mail:
Personne à contacter en cas d’urgence:
Nom:
Prénom:
Téléphone:
Vous apporterez une attestation d’assurance responsabilité civile le premier jour des cours. Ceci est
obligatoire.
En cas d’absence au cours d’anglais, le cours n’est pas remboursé par la maison Rathmoy.
Rathmoy envisage d’inviter des journalistes dans la classe d’anglais. Acceptez-vous d’être pris en photo
et filmé (pour une diffusion à la télévision, sur notre site internet www.rathmoy.com et/ou dans le journal
L'ALSACE ou autre ? Merci de bien vouloir signaler votre accord « oui » ou « non » ci dessous:
Acceptez-vous d'etre pris en photo et/ou filmé:
Date:
Signature: