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LE SPORT au PLURIEL section GYMMÔME
Tél :02.99.33.97.00
e.mail :
[email protected]
Site : http://www.sport-au-pluriel.fr
----------------------------------------------------------------------------------------------------------NOM : ................................Prénom : .......................... Date de Naissance :......./......./…....
Adresse : .................................................................................................................................
........................................e.mail :..................................................................................
 Domicile :..................................... 
En cas d’urgence : .............................................
Créneau souhaité : Jour:.......................... Horaire: ...................... Commune:……………….
Noms des personnes autorisées à récupérer votre enfant : …………………………………
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Comment avez vous eu connaissance de l’association ?
 Ecole
Forum
 Bulletin Municipal
Relation
Autres : ....................
Acceptez-vous que des photos de votre enfant prises lors des séances, soient diffusées sur
le site :
OUI 
NON 
Signature :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Partie Réservée à l’association
CM
OUI
NON
COTISATION : Ch.Vac
Chèque(s)
Esp
Sortir
Coupons sports
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