Autorisation d`utilisation de l`image de vos enfants dans le cadre des

Autorisation d’utilisation de l’image de vos enfants dans le
cadre des activités péri scolaires
La loi nous impose de demander une autorisation chaque fois que nous voulons photographier ou
filmer les enfants dans le cadre des activités péri scolaires (temps péri éducatives, restaurant
scolaire).
Je, soussigné, M. Mme
Adresse :
n° téléphone :
adresse e-mail :
agissant en qualité de représentant légal de :
Nom :
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Prénom
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classe :
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Déclare autoriser les intervenants des activités péri éducatives ou les services de la Mairie
à prendre mon/mes enfants en photo et/ou à être filmé(s)
à utiliser cette/ces photo(s) pour une publication :
- sur le site Internet de la commune de Divonne les bains
- sur l’album photos/le film qui sera réalisé à l’issue du cycle APE
- sur tout support d’information relatif à la promotion des activités
Déclare ne pas autoriser que mon/mes enfant(s) soit(ent) photographié(es) ou filmé(es) lors
des activités péri éducatives.
Observations :
Ces prises de vue ne pourront être ni vendues, ni utilisées à d’autres fins que celles mentionnées cidessus.
Conformément à la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, le libre accès aux
documents établis par la commune de Divonne les bains est garanti, de même que le droit de retrait.
Signatures obligatoires des personnes titulaires de l’autorité parentale
Date et signature :