État civil Vous Famille Formation Notre action

Cadre réservé à l'association
N° de dossier :
Date d'enregistrement :
………./ ………./ ………..
Étudiant □ Jeune travailleur □ Demandeur
d'emploi □
État civil
Mr □
Mme □
Mlle □
Nom : …………….…………… Prénom : ……………..…...….…
Né(e) le : …………….…….. à : …………….….… Âge : ………
Nationalité : ………………….……
Statut : Célibataire □ En couple □ Pacsé(e) □ Marié(e) □
Enfants à charge : OUI □ NON □ Nombre : …….
Adresse : …………………………………………………………….
Code postal : ……... Commune : …………………………………...
……………………………………………...@……………………..
 :…………………...……………………………………………...
: …………………………………………………………………...
Vous
Centres d’intérêts : ………………………………………………
………………………… ……………………………………………
……………………………………………………………………….
Qualités (au moins 3) : ……………………………………………
.……………………………………………………………………..
Défauts (au moins 3) : ……………………………………………..
.……………………………………………………………………...
Permis de conduire : OUI □ NON □ En cours □
Moyen(s) de locomotion : OUI □ NON □ Lequel/lesquels : ……...
Fumeur : OUI □ NON □
Fréquence : ……………………
Notions de secourisme : OUI □ NON □
Lesquelles : ………………………………………………………….
Famille
Père
Nom : ………………………..…Prénom : ………………………..
Profession : ………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………….
 : ……………………………………………………...
Mère
Nom : ………………………..…Prénom : ………………………..
Profession : ………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………….
 : ……………………………………………………..
Frères : OUI □ NON □ Nombre : ………. Âge(s) : ……………….
Sœurs : OUI □ NON □ Nombre : ………. Âge(s) : ……………….
Formation
Niveau d'études : < Bac □ Bac □ Bac +2 □ > Bac +2 □
Dernier diplôme préparé ou obtenu : …………………………….
……………………………………………………………………….
Discipline : ………………………………………………………….
Lieu de formation : ………………………………………………….
Emploi
Jeune travailleur □
Emploi étudiant □
En recherche d'emploi : OUI □ NON □
Secteur d'activité : …………………………………………………...
Horaires de travail : En journée □ En soirée □ …………………...
Nantes’Renoue/Membre du réseau COSI (Cohabitation Solidaire Intergénérationnelle)
NOM : …………………... Prénom : …………………. Âge : ……..
Date de début de cohabitation souhaitée : ……. /……./………
Formule souhaitée : active □ amicale □
Participation financière : …………… €
Quartier : ……………………………….
Notre action
Vous êtes-vous déjà occupé(e) de personnes âgées ? OUI □ NON □
Contexte : Cadre familial □ Autre □
Précisez : …………………………………………………….
Comment avez-vous connu notre association ?
Bouche à oreille □ Médias □ Recherche Internet □
Autre :……………………………………………………..…
Quelles sont vos motivations pour choisir ce mode de logement ?
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Contacts (si autres que vos parents)
Nom : ………………………………………………….
Lien (de parenté...) : ……………………………………….
Ville : …………………………………………………..
 : ……………………………………………………..
Nom : ………………………………………………….
Lien (de parenté...) : ……………………………………….
Ville : …………………………………………………..
 : ……………………………………………………..
 1, Cour des Francs Tireurs 44000 NANTES
 02 40 69 84 24  [email protected]
Votre recherche
Vous recherchez un logement :
□ contre une présence active sans participation aux charges*
□ contre une présence amicale avec participation aux charges**
Si présence amicale, montant de la participation mensuelle
maximale pour cohabiter ? …….….…€
Date souhaitée de début de cohabitation : ……./……./……..
Date souhaitée de fin de cohabitation : …… /……./……...
Flexibilité dans les dates : OUI □ NON □
Nombre d'heures disponibles par semaine ? ………….
Serez-vous présent(e) le WE ? OUI □ NON □
Si oui, à quelle fréquence ? ………………………………………….
Serez-vous présent(e) les vacances scolaires ? OUI □ NON □
Si oui, à quelle fréquence ? ………………………………………….
Autres commentaires (allergies, contraintes alimentaires,
pratiques religieuses...)
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Commentaires (réservé à Nantes'Renoue)
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Quartier, commune souhaité(e) : …………………………………….
Rappel :
Durée de transport maximale entre votre lieu d'hébergement et votre
* Présence active : Présence de l'hébergé en semaine + 1 WE s/2 + la
lieu d'activité ? ………………………..
moitié des vacances scolaires.
**Présence amicale : Présence en semaine, mais liberté le WE et
Votre hôte
vacances scolaires.
Homme □ Femme □
Indifférent □
Acceptez-vous un hôte fumeur ? OUI □ NON □ à l'extérieur □
Justificatifs à fournir
Profil souhaité (dans l'idéal) : …………………………………….
………………………………………………………………………. Pour la constitution du dossier Une fois l'hébergement convenu
……………………………………………………………………….
□ Formulaire d'inscription
□ Attestation d'assurance
Acceptez-vous de partager la salle de bain ? OUI □ NON □
complété
responsabilité civile
Acceptez-vous les animaux domestiques ? OUI □ NON □
□ Photocopie pièce d'identité
□ Cotisation annuelle (300 €)
Souhaitez-vous recevoir des amis chez votre hôte ?
OUI □ NON □ Indifférent □
□ Photo d'identité
□ Dépôt de garantie de 200 €
(non encaissé)
1 Hébergeur sur 4 a une connexion internet, est-ce un handicap ?
OUI □ NON □ Je m'arrangerai autrement □ Précisez :…………….. □ Justification de statut :
✔ carte étudiant OU
Acceptez-vous...
✔ certificat de scolarité OU
✔ contrat de travail OU
OUI
NON
✔ attestation pôle emploi
Discussions
□ Frais de dossier (20 €)
Activités conviviales (jeux de société …)
Regarder la télévision ensemble
Partager vos repas
Le dossier est à compléter et à retourner avec les pièces justificatives à
l'adresse suivante (sans quoi, il ne sera pas traité) :
Aide à la préparation de certains repas
Faire des courses
Sortir les poubelles
Assistance informatique
Aide dans le rangement
Association Nantes'Renoue
1, Cour des Francs Tireurs
44 000 Nantes
Aide administrative
Prendre le courrier
Fermer les volets
Initiation à une langue étrangère
Aide au jardinage
S'occuper des plantes
Rappel : L’association se réserve le droit de ne pas donner suite à votre
demande si celle-ci n’est pas jugée suffisamment sérieuse et motivée.
S'occuper de l'animal de compagnie
Aide au déplacement
Se promener dans le quartier
Partager certaines sorties (marché, cinéma ...)
Sortir à l'extérieur de la ville
Autres : ………………………………………………………………
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droit d'accès et de rectification des données vous concernant.