Autorisation droit à l`image - club de karaté de SAINT SULPICE DE

SAINT SULPICE DE ROYAN KARATE CLUB
Association à but non lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901
affiliée à la Fédération Française de Karaté et disciplines associées
RNA : W172002144 - SIRET : 502 202 344 00011
Siège social :
Mairie de Saint Sulpice de Royan
Route de Rochefort
17200 SAINT SULPICE DE ROYAN
Karaté traditionnel adultes/enfants
Des photos sont prises lors des diverses activités de l’association (compétitions, démonstrations,
vie du club…).
Ces photos peuvent, par la suite, être utilisées pour des expositions, des forums, des articles de
presse, des montages vidéos et diffusées sur des adresses mail ou sur des sites internet.
Le SSR-KC vous demande votre accord en vue de la prise des clichés et de l’utilisation des
photos pour vous ou le mineur dont vous êtes responsable.
PERSONNE MAJEURE
Je soussigné (Nom – Prénom) _ ___________________________________________________
Accepte d’être pris en photo ou filmé et que l’association dispose du droit d’utilisation des
photos et vidéos pour ses besoins propres et dans le cadre de sa communication cela
sans contre partie d'aucune sorte.
Refuse d’être pris en photo ou filmé et que l’association dispose du droit d’utilisation des
photos et vidéos pour ses besoins propres et dans le cadre de sa communication (dans le
cas où j'apparaitrai sur un support visuel, j'autorise son utilisation à la condition expresse
que mon visage soit floutée et rendue anonyme).
PERSONNE MINEURE
Je soussigné (Nom – Prénom) ____________________________________________________
(Père, Mère, tuteur, représentant légal, autre à définir*) _______________________________________
de : (Nom, prénom de l’enfant) : _________________________________________________________
Accepte que celui-ci puisse être pris en photo ou filmé et que l’association dispose du
droit d’utilisation des photos et vidéos pour ses besoins propres et et dans le cadre de sa
communication sans contre partie d'aucune sorte.
Refuse que celui-ci puisse être pris en photo ou filmé et que l’association dispose du droit
d’utilisation des photos et vidéos pour ses besoins propres et dans le cadre de sa
communication (dans le cas où celui apparaitrai sur un support visuel, j'autorise son
utilisation à la condition expresse que son visage soit floutée et rendue anonyme)..
Fait pour valoir ce que de droit,
A : _________________________
Le : ___ / ___ / ________
Signature du représentant légal, du père ou de la mère.