Rétrécissement aortique serré apport de l`échocardiographie

Rétrécissement aortique serré : apport de
l’échocardiographie
I. Promoteurs
UFCV (Union de Formation et d’évaluation en médecine Cardio-Vasculaire) & la Filiale d’Echocardiographie de la
SFC (Société Française de Cardiologie)
COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL
Chef de projet : Arnaud Maudière
Expert : Ariel Cohen, Gilbert Habib, Marie Christine Malergue, Jean Luc Monin
Groupe de travail : Eric Abergel, Jean François Avierinos, Didier Bruère, Christophe Chauvel, Patrick Dehant,
Thierry Laperche, Marius Placente, Jean François Thebaut, Christian Ziccarelli
II Sources
1. Catherine M. Otto, Valvular Aortic Stenosis Disease Severity and Timing of Intervention J Am Coll
Cardiol 2006;47:2141–51
2. Rosenhek R, Binder T, Porenta G et al. Predictors of outcome in severe asymptomatic aortic stenosis. N
Engl J Med 2000;343:611-17.
3. Abergel E, Bernard Y, Brochet E, et al. Update of the French Society of Cardiology recommendations on
indications for Doppler echocardiography published in 1999. Arch Cardiovasc Dis 2008;101(4):249-89.
4. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. A; Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease
of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the
management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-68.
5. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA
2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am
Coll Cardiol 2008;52:e1–142. http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/52/13/e1
6. Tribouilloy C., De Gevigney G., Acar C. et al ; Recommandations de la Société française de cardiologie
concernant la prise en charge des valvulopathies acquises et des dysfonctions de prothèse valvulaire
Arch Mal Coeur Vaiss, 2005 ;98 (2 suppl) :5-61,
7. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al Recommendations for Chamber Quantification: A Report from
the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber
Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of
Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology J Am Soc Echocardiogr
2005;18:1440-1463.
8. Jondeau G, Aumont M.C., Aupetit J.F. et al Recommandations pour le diagnostic et le traitement de
l’insuffisance cardiaque congestive Arch Mal Coeur Vaiss 2006;99 (2 Suppl):3-79
III. Cible professionnelle
Tous les médecins cardiologues réalisant de l’échocardiographie.
IV. Patients concernés
Tous les patients chez lesquels un échocardiogramme est réalisé.
V. Sélection des dossiers
L’auto-évaluation porte sur 20 dossiers.
Il est possible de procéder de manière rétrospective ou prospective.
La pratique prospective semble la plus adaptée à la pratique tant pour l’évaluation individuelle que collective.
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OBJECTIFS DE BONNE PRATIQUE EVALUES
1. évaluer la sévérité de la sténose.
2. Etre capable de dépister le patient à risque évolutif
3. Définir les objectifs thérapeutiques.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Les symptômes attribuables au rétrécissement aortique sont décrits (note 1)
l’indication de l’échocardiographie est conforme aux recommandations des sociétés savantes (note 2)
les conditions de réalisation de l’examen sont notifiées (note 3)
La morphologie de la valve est décrite (note 4)
Le diamètre de l’aorte est dans le compte rendu (note 5)
Le degré de sévérité de la sténose est justifiée (note 6)
Une éventuelle fuite aortique est analysée (note 7)
La mesure de la fonction ventriculaire gauche est effectuée (note 8)
La morphologie ventriculaire gauche est décrite (note 9)
La justification ou non d’éventuelles explorations complémentaires est exposée dans le compte rendu
(note 10)
11) La conduite à tenir devant le caractère serré ou non de cette sténose est proposée (note 11)
Note 1 : Les patients ayant un rétrécissement aortique asymptomatiques sont à faible risque, un suivi tous les six
mois est donc adapté. Le patient doit être informé de venir consulter sans délai en cas d’apparition de nouveaux
symptômes. (ref 1, 2). Cependant le recueil des symptômes n’est pas toujours aisé, notamment chez les patients
âgés, et l’épreuve d’effort est utile alors pour dépister les faux asymptomatiques.
Note 2 : L’indication de l’échographie est en accord avec les recommandations 2008 de la SFC (ref 3) qui sont
rappelées ici ;
Consensus sur les indications de l’échocardiographie-Doppler transthoracique dans le rétrécissement
aortique
Classe I
• Bilan initial d’un rétrécissement aortique diagnostiqué cliniquement.
• Bilan de signes fonctionnels susceptibles d’être en rapport avec un rétrécissement aortique alors que l’examen
clinique est peu contributif.
• Modification des signes fonctionnels ou de l’examen clinique en cas de rétrécissement aortique connu.
• Réévaluation annuelle ou semestrielle d’un rétrécissement aortique asymptomatique serré.
• Réévaluation annuelle d’un rétrécissement aortique moyennement serré avec dysfonction ventriculaire gauche
systolique d’autre étiologie.
• Réévaluation à un an d’un rétrécissement aortique asymptomatique jugé initialement modéré. Ultérieurement,
contrôle annuel en cas d’évolution rapide, contrôle tous les 2 à 3 ans en cas d’évolution lente.
• Réévaluation d’un rétrécissement aortique serré à moyennement serré avant chirurgie extracardiaque à risque
intermédiaire ou élevé ou avant chirurgie cardiovasculaire si l’examen échocardiographique-Doppler précédent
date de plus d’un an.
Classe II
• Réévaluation d’un rétrécissement aortique serré à moyennement serré avant chirurgie extracardiaque à risque
intermédiaire ou élevé ou avant chirurgie cardiovasculaire si l’examen échocardiographique-Doppler précédent
date de moins d’un an.
Classe III
• Réévaluation annuelle des rétrécissements aortiques asymptomatiques, peu serrés ou à faible évolutivité
stables sur le plan clinique, sans retentissement significatif sur les cavités cardiaques à l’examen initial.
Note 3 : Conditions de l’examen ;
L’appareillage et la qualité d’acquisition sont précisés, le site d’enregistrement du flux aortique optimal est noté
dans le compte rendu. La sonde Pedof permet l’enregistrement des voies apicale, sous xyphoïdiennne, para
sternale droite, sus sternale ou sus claviculaire droite. Il est important d’enregistrer toutes les fenêtres même si le
spectre obtenu par voie apicale paraît satisfaisant et noter sur le compte rendu la voie ayant obtenu le gradient le
plus élevé.
La situation hémodynamique la pression artérielle et la fréquence cardiaque du patient sont également indiquées,
en cas d’arythmie auriculaire les flux Doppler sont mesurés appariés sur le RR précédent. Plusieurs mesures
sont effectuées et moyennées (5 au total de préférence entre 70 et 90 battements par minute soit des RR entre
860 et 660 msec).
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Note 4 : Morphologie de la valve
La valve peut être bicuspide et parfois associée à une coarctation. La localisation du raphé, analysée en systole,
peut être difficile en cas de calcifications massives.
Le degré de calcification de la valve elle-même a une valeur pronostique (2). L’existence de calcifications des
structures adjacentes, anneau et feuillet antérieur de la valve mitrale peut compliquer le remplacement valvulaire
aortique chirurgical et faire discuter d’autres techniques de valvuloplastie. Un épaississement diffus évoque une
maladie dégénérative de type mönckeberg, une fusion commissurale une séquelle de rhumatisme articulaire
aigu.
Note 5 : Le diamètre et la morphologie de l’anneau aortique, des sinus de Valsalva et de l’aorte ascendante sont
précisés. Le remplacement de l’aorte ascendante est proposé au-delà de 55 mm en cas de maladie de
Monckeberg et 50 mm en cas de bicuspidie. Le gradient trans-valvulaire peut être surestimé (par restitution de
pression) si l’aorte ascendante est de diamètre inférieur à 30 mm. Un diamètre de chambre de chasse inférieur à
18 mm est rare et doit faire évoquer une erreur de mesure. (ref1), dans ces cas la mesure du diamètre de
l’anneau, l’analyse morphologique de la valve et sa planimétrie peuvent se faire en ETO (item10).
Note 6 : Le degré de sévérité de la sténose est évalué au moyen de la mesure des gradients valvulaires, du
calcul de la surface valvulaire et de l’importance des calcifications.
•
Les mesures utiles à reporter dans le compte rendu pour permettre le suivi ultérieur sont;
•
au niveau de la valve : Vitesse maximale, gradient maximal, gradient moyen et
intégrale temps/vitesse. Si la valve est peu calcifiée une planimétrie est possible.
•
Dans la chambre de chasse : l’intégrale temps vitesse. Un diamètre de l’anneau
inférieur à 19 mm (homme) ou 18 mm (femme) est rare et doit faire suspecter une
erreur de mesure (risque de sous-estimation de la surface aortique par équation de
continuité) (item 9).
•
La surface valvulaire est calculée selon l’équation de Continuité. Elle peut être sous-estimée en
cas de dysfonction ventriculaire gauche avec bas débit cardiaque. Ce tableau associe une
surface aortique inférieure à 1,0 cm², une fraction d’éjection inférieure à 40% et un gradient
moyen inférieur à 40 mm Hg (ESC), voire 30 mm Hg (ACC/ AHA). Une échographie sous
dobutamine est recommandée dans cette situation (item 9).
•
Le rétrécissement aortique est jugé serré en échocardiographie si le gradient moyen est
supérieur à 40 mm Hg (recommandations américaines, européennes et françaises ref 4,5,6),
correspondant à une surface valvulaire inférieure à 1,0 cm², (<0,6 cm²/m²) (ref 4,5,6)
•
Sont de mauvais pronostic : un pic de vitesse trans-valvulaire >4,0 m/sec, d’importantes
calcifications valvulaires, une progression rapide du pic de vitesse trans-valvulaire (>0,3 m/sec
par an), une diminution de la surface valvulaire de >0,1 cm² par an, (ref1), une dysfonction
ventriculaire gauche systolique (fraction d’éjection <50%) une hypertrophie ventriculaire gauche
importante (parois de plus de 15 mm en diastole), (cf item 8 et 9).
Note 7 : La quantification d’une éventuelle fuite aortique associée peut être difficile en cas de sténose
aortique calcifiée, plusieurs indices sont utiles. Lorsque la vena contracta et la méthode de PISA ne sont pas
applicables, l’augmentation du débit dans la chambre de chasse est un bon indice de fuite significative ;
•
Fuite modérée ; VC < 0,3 cm, FR < 30 %, SOR < 0,1 cm², PHT > 500 msec, VTD < 18 cm/sec,
Qc < 6 l/mn ,
•
Fuite sévère ; VC > 0,6 cm, FR > 50 %, SOR > 0,3 cm², PHT < 200 msec, reflux holodiastolique
aorte descendante VTD > 18 cm/sec, Qc > 8 l/mn), si les critères sont intermédiaires la fuite est
jugée moyenne
•
la direction du jet est précisée, elle peut être excentrée en cas de bicuspidie
vena contracta ; (VC), fraction de régurgitation ; (FR), surface de l’orifice régurgitant ; (SOR), temps de demi
pression ; (PHT), vélocité télé diastolique isthme ; (VTD), débit cardiaque ; (Qc)
Note 8 : La fonction ventriculaire gauche ;
Elle est évaluée au moyen de la fraction d’éjection ventriculaire gauche mais également du volume d’éjection
systolique.
La fraction d’éjection est mesurée par la méthode de Simpson biplan dans les incidences apicales 4 et 2 cavités
en imagerie bidimensionnelle harmonique (normale si supérieure 50 %).
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Le volume d’éjection systolique est mesuré au niveau de la chambre de chasse (normal si supérieur à 35 ml/m²).
Il peut être diminué alors même que la fraction d’éjection est normale. Ce tableau de « bas débit paradoxal » est
rencontré chez des patients de petite surface corporelle ayant un remodelage ventriculaire gauche avec réduction
des volumes. Il témoigne du stade avancé de l’atteinte ventriculaire gauche.(item 9).
Le retentissement ventriculaire gauche est également évalué par l’évaluation des pressions de remplissage, qui
sont élevées si le rapport E/Ea est supérieur à 13. (E sur le flux mitral et Ea en doppler tissulaire à l’anneau mitral
versant latéral ou septal)
Note 9 : Morphologie ventriculaire gauche ;
Une hypertrophie ventriculaire gauche importante avec des parois en diastole de plus de 15 mm est de mauvais
pronostic (normale de moins de 11 mm).
On conclut à l’absence d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) si la masse myocardique indexée est inférieure
à 100 g/m² chez la femme et 110 g/m² chez l’homme.
Quatre formes géométriques de gravité croissante sont décrites: géométrie normale (pas d’HVG et h/r≤0,44),
remodelage concentrique (pas d’HVG mais h/r>0,44), HVG excentrique (HVG et h/r≤0,44), HVG concentrique
(HVG et h/r>0,44).
Note 10 : D’autres explorations sont discutées si nécessaire;
Discussions d’explorations fonctionnelles ;
•
Une échographie de stress : En cas de dysfonction ventriculaire gauche avec bas débit
cardiaque, les gradients et la surface valvulaire sont minorés cf item 6, (ref 3). La stimulation
inotrope sous dobutamine permet d’apprécier la réserve de contractilité et le caractère « fixé »
de la sténose.
Les patients qui ont une réserve contractile ont un bon pronostic opératoire. Ceux qui n’ont pas
de réserve contractile et une sténose aortique serrée ont un risque chirurgical élevé.
Cependant, passée la phase opératoire, ces patients ont un meilleur pronostic qu’en cas
d’abstention. La décision chirurgicale sera donc posée au cas par cas en fonction des
comorbidités et de l’euro score.
La sténose est jugée sévère si le gradient moyen sous dobutamine est supérieur à 30 mm Hg,
que la surface fonctionnelle est inférieure à 1.2 cm² et n’augmente pas de plus de 0,3 cm².
•
Un ECG d’effort est indiqué si le patient se dit asymptomatique et que les critères
échographiques sont en faveur d’une sténose significative. Sont prédictifs d’évènements : la
survenue de symptômes pendant l’effort, une faible capacité d’effort (<90 watts), une faible
élévation tensionnelle (<20 mm Hg) ou un sous décalage du ST >3 mm.
•
Analyse morphologique de la valve
a. Par écho trans-oesophagienne : en cas d’impossibilité d’évaluer le degré de rétrécissement
aortique par échographie transthoracique, notamment en cas d’incertitude sur la mesure du
diamètre de la chambre de chasse, elle permet la planimétrie de la surface valvulaire, la
recherche de lésions associées (classe 2 des recommandations Françaises) et est indiquée en
cas d’endocardite (classe 1)
b. L’imagerie par scanner reste une alternative à proposer au cas par cas
•
L’évaluation hémodynamique de la sténose aortique par cathétérisme est indiquée chez le patient
symptomatique lorsque l’exploration échographique ne permet pas de conclure ou donne des résultats
discordants avec l’examen clinique
Note 11 : Proposition d’une stratégie thérapeutique en cas de sténose aortique serrée ;
•
Le patient symptomatique est proposé à la chirurgie
•
Le patient asymptomatique est suivi tous les six mois et un test d’effort est pratiqué.
•
L’indication opératoire est discutée chez le patient asymptomatique si la sténose progresse
rapidement, et/ou la fraction d’éjection ventriculaire gauche est altérée (< 50 %), et/ou le test
d’effort est positif, et/ou éventuellement le taux de BNP est élevé
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GRILLE DE RECUEIL DES INFORMATIONS
Notez une seule réponse par case :
1 ou O si la réponse est OUI
2 ou N si la réponse est NON
3 ou N/A si la question ne s’applique pas à ce patient
ou à votre pratique (précisez dans la zone de commentaires).
N’hésitez pas à ajouter des informations qualitatives !
DOSSIERS
QUESTION 1
Les symptômes
attribuables au
rétrécissement
aortique ont-ils été
décrits ?
QUESTION 2
l’indication de
l’échocardiographie estelle conforme aux
recommandations des
sociétés savantes ?
Note 2
QUESTION 3
les conditions de
réalisation de l’examen
sont –ils notifiées ?
Date : -------------------------------------Temps passé à cet audit : ----------
QUESTION 4
QUESTION 5
La morphologie de la valve
est-elle décrite ?
Le diamètre de l’aorte est-il dans le
compte rendu ?
Note 4
Note 5
Note 3
Note 1
1
2
3
4
5
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7
8
9
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11
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QUESTION 7
Une éventuelle fuite
aortique a-t-elle été
analysée ?
QUESTION 8
La mesure de la
fonction ventriculaire
gauche est-elle
effectuée ?
QUESTION 9
La morphologie
ventriculaire gauche
est-elle décrite ?
Note 6
Note 7
Note 8
Note 9
DOSSIE
RS
QUESTION 6
Le degré de sévérité
de la sténose est –elle
justifiée ?
QUESTION 10
La justification ou non
d’éventuelles
explorations
complémentaires estelle exposée dans le
compte rendu ?
Note 10
QUESTION 11
La conduite à tenir
devant le caractère
serré ou non de cette
sténose est-elle
précisée ?
Note 11
1
2
3
4
5
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O B S E R V A TI O N S
P A R P A TI E N T
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Interprétation des résultats
•
Que pensez-vous de vos résultats ? Sont-ils conformes à ce que vous
attendiez ?
•
Comment expliquez-vous,
observés ?
•
Pensez-vous que des mesures de correction pourraient être mises en place ? Si
oui lesquelles ?
pour
certains
critères,
les
éventuels
écarts
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