AIST19 - Formulaire de demande de visite d`embauche

DEMANDE DE VISITE MEDICALE D’EMBAUCHE
(A REMPLIR IMPERATIVEMENT PAR L’EMPLOYEUR)
Article R.4624-11 du code du travail - L'examen médical d'embauche a pour finalité :
1° De s'assurer que le salarié est médicalement apte au poste de travail auquel l'employeur envisage de l'affecter ;
2° De proposer éventuellement les adaptations du poste ou l'affectation à d'autres postes ;
3° De rechercher si le salarié n'est pas atteint d'une affection dangereuse pour les autres travailleurs ;
4° D'informer le salarié sur les risques des expositions au poste de travail et le suivi médical nécessaire ;
5° De sensibiliser le salarié sur les moyens de prévention à mettre en œuvre.
Secrétariat du Dr
EMPLOYEUR
Date de la demande :
Dénomination de l’entreprise :
Code adhérent :
Si plusieurs établissements, merci de préciser le lieu d’affectation :
Coordonnées de la personne à contacter pour fixer les RDV :
Adresse mail :
Téléphone :
SALARIE(S) EMBAUCHE(S)
Nom
Prénom
Date de
naissance
Type
contrat
(CDD, CDI,
APP., …)
Date
embauche
Code
PCS-ESE 
3 chiffres + 1 lettre
Catégorie
Poste de travail
(Case à cocher)
SMS SMR
Code
risque
SMR

Autres avis d’aptitude
(*)
R
R
R
(*) Autres avis d’aptitude
Toute aptitude particulière par rapport au poste de travail figurant ci-dessus doit être clairement indiquée afin de permettre au Médecin du
travail de prononcer l’aptitude au poste.
Exemples : CACES engins, CACES cariste, CACES nacelle, permis PL/SPL, habilitation électrique, travail en hauteur, etc…
Fait à
le
Signature du responsable et cachet de la société
(Préciser nom et prénom)
 CODES PCS-ESE
Pour toute information sur la nomenclature des codes PCS-ESE (Professions et Catégories Socioprofessionnelles des Emplois Salariés d'Entreprise), veuillez consulter
le site suivant : http://www.insee.fr/fr/methodes/default.asp?page=nomenclatures/pcsese/pcsese2003/pcsese2003.htm
 NOMENCLATURE DES CODES RISQUE SMR
Code risque SMR
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12
Exposition (ou situation) justifiant une Surveillance Médicale Renforcée
Travailleurs âgés de moins de 18 ans
Femmes enceintes
Salariés exposés à l’amiante
Salariés exposés aux rayonnements ionisants
Salariés exposés au plomb dans les conditions prévues à l’article R.4412-60 du Code du Travail
Salariés exposés au risque hyperbare
Salariés exposés au bruit dans les conditions prévues à l’article R.4434-7 du Code du Travail
Salariés exposés aux vibrations dans les conditions prévues à l’article R.4443-2 du Code du Travail
Salariés exposés aux agents biologiques des groupes 3 et 4
Salariés exposés aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction (CMR) définis à l’article R.441260 du Code du Travail
Travail de nuit au titre de l’article L.3122-42 du Code du Travail
Travailleurs handicapés
Siège social : 9 rue Louis Taurisson 19100 BRIVE - Tél. 05.55.18.20.55 - Fax : 05.55.18.20.59 - courriel : aist19@aist19
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