Autres types de visite * Merci de noter les salariés sortis dans l

Nom de l'entreprise :
N° adhérent :
Date :
FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISITE : document à utiliser pour chacune de vos demandes
Visite d'embauche : TOUTE DEMANDE INCOMPLETE NE SERA PAS TRAITEE
Pour faciliter l'enregistrement du dossier du nouveau salarié, veillez à compléter toutes les zones à renseigner
Nom-Nom JF-Prénom
Sexe H/F
Date de
Naissance
Poste de travail
Code(s)
Exposition
SMR
Date
Durée Période
d'embauche
d'essai
Type de
contrat
Durée du
contrat si
CDD
Remarques
APPRENTI : Lors de l'embauche d'un nouvel apprenti, merci de nous signaler s'il remplace un apprenti sorti de votre effectif.
Dans ce cas veuillez nous indiquer dans le tableau ci-dessous *, le nom et la date de départ de ce dernier.
Visites de Reprise
Nom - Prénom
Date de début de l'arrêt
Poste de travail occupé à la reprise
Autres types de visite
Nom - Prénom
Nature de l'arrêt (accident, accident de travail,
maladie, maladie professionnelle, maternité…)
Date de fin de l'arrêt
* Merci de noter les salariés sortis dans l'année
Type de visite
Nom-Prénom
Date de sortie
NOTICE EXPLICATIVE
Le décret n° 2012-135 du 30 janvier 2012 a réformé le dispositif de la Surveillance Médicale Renforcée tant en ce qui
concerne les salariés qui y sont soumis que la fréquence et la nature des examens qu’elle implique
L’article R.4624-18 stipule que les salariés exposés aux risques suivants bénéficient d’une Surveillance Médicale
Renforcée
Codes
SMR
Exposition (ou situation) justifiant une
Surveillance Médicale Renforcée
Codes
SMR
Exposition (ou situation) justifiant une Surveillance
Médicale Renforcée
R1
Travailleurs âgés de moins de 18 ans
R7
Salariés exposés au bruit dans les conditions prévues à
l'article R. 4434-7
R2
Femmes enceintes
R8
Salariés exposés aux vibrations dans les conditions prévues à
l'article R.4443-2
R3
Salariés exposés à l'amiante
R9
Salariés exposés aux agents biologiques des groupes 3 et 4
R4
Salariés exposés aux rayonnements ionisants
R10
Salariés exposés aux agents Cancérogènes, Mutagènes ou
Toxiques pour la Reproduction (CMR) de catégorie 1 et 2
R5
Salariés exposés au plomb dans les conditions
prévues à l'article R. 4412-160
R11
Travail de nuit
R6
Salariés exposés au risque hyperbare
R12
Travailleurs handicapés
Il vous est demandé :

De renseigner le nom, prénom, date de naissance, date d’embauche … des salariés présents en 2016

de compléter s’il y a lieu le code d’exposition SMR en vous aidant du tableau ci-dessus. Seule la codification
de R1 à R12 est prise en compte pour la classification des salariés en Surveillance Médicale Renforcée

De noter dans la
sabbatique…).

Pour les salariés employeurs multiples, n’inscrivez-les, que si vous êtes l’employeur principal. Cependant, si
vous n’êtes pas l’employeur principal, assurez-vous que le salarié est déclaré par un de ses autres employeurs.
colonne « remarques » les situations particulières de salariés (congé parental, congé