Formulaire d`inscription consulaire - Consulate General of France in

DEMANDE D’INSCRIPTION AU REGISTRE DES FRANÇAIS
ETABLIS HORS DE FRANCE
Je demande mon inscription au registre des Français établis hors de France :
Nom de famille :
………………………………………………………………
Nom de jeune fille :
......................................................................................
Nom d'épouse ou nom d’usage :
......................................................................................
Prénoms :
......................................................................................
Date de naissance :
......................................................................................
Lieu de naissance :
......................................................................................
Situation familiale:
Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e)
Date et lieu de l’événement :
…..................................................................................
Noms des membres de la famille (conjoint et enfants mineurs) qui résident avec vous :
……………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Passeport français n° :………………………………………délivré le….. ../…../……à…..…………….
Carte nationale d’identité n° : …… …………………………délivrée le…../…./…...à…………….……
Certificat de nationalité française n°……………………….dél ivré le …./…./……..à………………….
Autres nationalités : …………………………………………………………………………………………
_________________________________________________________________________________
Adresse personnelle : ………………….………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
N° téléphone personnel :…………………………………… Courriel ( e-mail) : …………………………
N° de télécopie :……………………………………………………..
Profession :
......................................................................................
Adresse professionnelle :
......................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….……..
professionnel :
…….......................................………………………...….
N° télécopie :
…………………………………………………………..….
Adresse postale (si elle est différente du domicile) :…………………………………………………...….
Personne à prévenir en cas d'urgence (en France ou aux Etats-Unis)
………………………………………………....................................................................................………
Adresse et n° de téléphone : ................... ...........................………………...............................………
……………………………………………………………………………………………………………….……
Lien de parenté : ………………………………………………………………............................…….........
Situation militaire (concerne les femmes et hommes de 16 ans au moins et de 25 ans au plus) :
Recensement effectué : le / /
à……………………n° ………………………………………...
Ou appel à la préparation défense effectué : le
/ /
à…………………………………………
2
Temps de séjour prévu dans la circonscription consulaire (en années) : ………………………..
Li st e d es do cum ents à fou rni r
1 / la copie de votre passeport (la présentation de l’original de votre passeport ou de votre carte
nationale d’identité ou d’autres pièces relatives à la nationalité française peut vous être demandée).
2 / la copie de votre carte nationale d’identité ou, le cas échéant, d’un certificat de nationalité
française
3/ la copie de votre livret de famille si vous êtes marié et/ou avez des enfants,
4 / un justificatif du domicile (driver’s license ou facture),
5 / une photographie d’identité de face (par personne inscrite), avec votre nom et prénom au verso,
6 / une enveloppe timbrée, à votre nom et adresse, pour l’envoi de la carte consulaire.
Vous pouvez nous faire parvenir ces documents :
par courrier :
Consulate General of France – inscription consulaire
205 north Michigan avenue – suite 3700
Chicago, IL 60601
en personne
par télécopie au 312-327 52 01
par courriel à [email protected] et [email protected]
Dans ces deux derniers cas, merci de bien vouloir nous faire parvenir la photo et l’enveloppe
timbrée par courrier, afin de recevoir votre carte consulaire.
Fait à…………………………….. le ………………………………………
Signature :
DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LA LISTE ELECTORALE DE CHICAGO
Indiquez vos souhaits en cochant les cases
JE SOUHAITE ETRE INSCRIT(E) SUR LA LISTE ELECTORALE CONSULAIRE
DE CHICAGO ET :
Je souhaite être inscrit(e) sur la liste électorale de Chicago uniquement. Je pourrai y voter pour
l’élection des conseillers de l’Assemblée des Français de l’Etranger (AFE), les élections
présidentielles et les référendums. Je ne demande pas mon inscription (ni ne suis déjà inscrit(e))
dans une commune en France. (PR1)
3
Je souhaite être inscrit(e) sur la liste électorale consulaire de Chicago pour l’élection des
conseillers de l’Assemblée des Français de l’Etranger, les élections présidentielles et les
référendums mais souhaite pouvoir continuer à voter en France pour les autres scrutins
(municipales, cantonales, régionales, législatives, européennes). (PR2)
J’indique dans quelle commune de France je suis déjà inscrit(e) :
……………………………………………………………………(département)……………………………………
Si je ne suis pas déjà inscrit(e) dans une commune, je dois demander mon inscription : voir le
formulaire correspondant sur le site internet du Consulat : www.consulfrance-chicago.org
Je souhaite être inscrit(e) sur la liste électorale consulaire de Chicago pour pouvoir voter à
l’élection des conseillers de l’Assemblée des Français de l’Etranger. Toutefois, je souhaite voter
dans ma commune en France pour tous les autres scrutins (présidentielles, référendums,
municipales, cantonales, régionales, législatives, européennes) (PR3)
J’indique dans quelle commune de France je suis déjà inscrit(e) :
……………………………………………………………(département).………………………………………….
Si je ne suis pas déjà inscrit(e) dans une commune, je dois demander mon inscription : voir le
formulaire correspondant sur le site internet du Consulat : www.consulfrance-chicago.org
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S’agit il d’une première inscription sur une liste électorale consulaire ou d’un transfert de bureau
de vote d’une ambassade de France ou d’un autre consulat, si vous résidiez précédemment à
l’étranger ?
Première inscription sur une liste électorale consulaire
Changement de bureau de vote à l’étranger et je demande ma radiation de la liste
électorale consulaire de ………………………………………………………………………
Election des Conseillers de l’Assemblée des Français de l’Etranger (AFE)
L’inscription sur la liste électorale consulaire vaut automatiquement inscription pour participer à
l’élection des Conseillers de l’Assemblée des Français de l’étranger.
Je choisis, pour l’élection de l’Assemblée des Français de voter :
en personne, au Consulat général
par correspondance (uniquement possible pour ce type précis d’élections)
JE NE SOUHAITE PAS ETRE INSCRIT(E) SUR LA LISTE ELECTORALE
CONSULAIRE DE CHICAGO
Je ne pourrai donc voter pour aucun scrutin.
Fait à…………………………………….., le………………………..…….
Signature: