Formulaire Inscription CGF Atlanta

CONSULAT GÉNÉRAL DE FRANCE
À ATLANTA
ATTENTION ! Ce formulaire est à retourner accompagné
de toutes les pièces justificatives requises
Photo récente à coller
DEMANDE D'INSCRIPTION AU REGISTRE DES FRANÇAIS ETABLIS HORS DE FRANCE
Nom de naissance :
Nom d’usage :
Prénoms :
Signature à l’encre
Date et lieu de naissance :
Situation de famille :
Signer à l’encre noire à l’intérieur du cadre
célibataire
marié(e)
pacsé(e)
divorcé(e)
veuf(ve)
Nombre d'enfant(s) mineur(s) résidant avec vous :
NOM
Prénom
Date de naissance Lieu de naissance
Nationalité
Adresse :
Zip Code :
Ville / Etat :
Téléphone / Fixe :
Cellulaire :
Courriel (adresse email) :
Autre(s) nationalité(s) :
Profession :
Employeur :
Téléphone prof :
Personne à prévenir en cas d'urgence (en France ou à l'étranger) et lien de parenté le cas échéant :
NOM
Adresse
Prénom
Téléphone
Pour les jeunes de 16 à 25 ans :- avez-vous été recensé (e) : □ oui à quelle date :
□ non
□ ne sait pas
Si « Oui » : avez-vous fait la Journée de Défense et de Citoyenneté (JDC) : □ oui
□ non
Pour recevoir la Newsletter mensuelle du Consulat général de France à Atlanta et être informé(e) de
ses activités récentes et à venir, notamment des prochaines tournés consulaires, envoyez un courriel à
[email protected].
Buckhead Tower at Lenox Square - 3399 Peachtree Road, NE, Atlanta, GA 30326
Tél. : 404 495 1660 - Fax : 404 495 1661
[email protected] - Internet : www.consulfrance-atlanta.org
INSCRIPTION SUR UNE LISTE ELECTORALE CONSULAIRE (L.E.C.)
En vous inscrivant sur la liste électorale consulaire d’Atlanta, vous pourrez voter aux Etats-Unis pour
l’élection des Conseillers consulaires, celle du Président de la République, des Députés de l’étranger (loi
2011-411 du 14 avril 2011) et les référendums.
Si vous êtes déjà inscrit(e) sur une liste électorale en France, vous devrez choisir de voter à l’étranger
(présidentielles, législatives et référendums) et en France ou uniquement en France. Veuillez cocher les cases
ci-dessous.
Je souhaite être inscrit(e) sur la liste électorale consulaire :
A/ Je suis dans ces conditions automatiquement inscrit(e) pour participer à l’élection de l’Assemblée
des Français de l’étranger. Je choisis d’exercer mon droit de vote :
en personne
par correspondance.
B/ En ce qui concerne les élections présidentielle, législatives et le référendum (cochez une des 3
cases suivantes) :
Je ne suis pas inscrit(e) sur la liste électorale d’une commune en France et voterai donc dans
la circonscription consulaire du Consulat général de France à Atlanta pour ces élections.
Je suis inscrit(e) sur la liste électorale d’une commune en France :
Nom de la Commune :
Département :
mais je souhaite voter dans la circonscription consulaire du Consulat général de France à
Atlanta pour les élections présidentielles, législatives et les référendums. Je voterai donc en
France pour les autres élections (municipales, cantonales, régionales) en personne ou par
procuration.
Je suis inscrit(e) sur la liste électorale d’une commune en France :
Nom de la Commune :
Département :
et je ne souhaite pas voter dans la circonscription consulaire du Consulat général de France à
Atlanta pour les élections présidentielles, législatives et les référendums. Je voterai donc en
France pour toutes les élections en personne ou par procuration.
Je ne souhaite pas être inscrit(e) sur la liste électorale consulaire.
Date :
Signature :
Buckhead Tower at Lenox Square - 3399 Peachtree Road, NE, Atlanta, GA 30326
Tél. : 404 495 1660 - Fax : 404 495 1661
[email protected] - Internet : www.consulfrance-atlanta.org