Formulaire immat11 - La France en Lettonie

Photographie
d’identité
AMBASSADE DE FRANCE
EN LETTONIE
DEMANDE D’INSCRIPTION AU REGISTRE DES FRANCAIS ETABLIS
HORS DE FRANCE
3,5 x 4,5 cm
Je demande mon inscription au registre des Français établis hors de France :
____________________________________________________________________________________
Date d’installation en Lettonie : ____________ Durée de séjour : _____________________________
Civilité : (M., Mme) ______________
Nom : _______________________________________________________________________________
Prénom(s) : ____________________________________________________________________________
Nom d’épouse ou nom d’usage : ___________________________________________________________
Né(e) le _________________ à __________________________________ / ________________________
(ville / département ou pays, pour Paris, Lyon et Marseille préciser l’arrondissement)
Situation de famille : Célibataire ___ , Marié(e) ___ , Pacsé(e) ___ ,Séparé(e) ___ , Divorcé(e) ___ , Veuf(ve) ___ .
Date et lieu du mariage (le cas échéant) : le ______________ à ___________________________________________
Noms des membres de la famille (conjoint et enfants) qui résident avec moi : ______________________________
(remplir une demande d’inscription distincte pour chaque membre de la famille)
Passeport n°: _________________ délivré le ________________ à ___________________________________
Carte nationale d’identité n°: _________________ délivrée le ________________ à _____________________
Certificat de nationalité française n°: ___________ délivré le ________________ à ______________________
Autre(s) nationalité(s) : __________________________________________________________________________
Adresse en Lettonie :
Voie __________________________________ N°______ Appart. N° _____ Commune _________________________
N° de téléphone fixe : ___________________________
N° de téléphone portable : __________________________
Courriel (réservée à la communication avec la section consulaire) : ________________________________________________
Profession / occupation : ________________________________________________________________________
Employeur / organisme : _________________________________________________________________________
Adresse professionnelle : ________________________________________________________________________
N° de téléphone professionnel : ________________________________
Courriel : _________________________________________________________________
Personne à prévenir en cas d’urgence (nom, prénom) : ___________________________________________________
Adresse et n° de téléphone : ______________________________________________________________________
Lien de parenté (le cas échéant) : __________________________________________
Situation militaire (concerne les femmes et hommes de 16 ans au moins et de 25 ans au plus)
Recensement effectué : le ________________ à ________________ n° ____________________
Appel à la préparation défense effectué : le _____________ à _______________________
Immatriculation ou inscription antérieure (ambassade ou consulat) : _________________________________________
TOURNEZ LA PAGE SVP
Election du Président de la République, référendums, élections législatives et européennes (cochez les cases
correspondantes)
Etes-vous inscrit sur les listes électorales en France ?
OUI Commune et département d’inscription en France _______________________________________
(pour Paris, Lyon, Marseille préciser l’arrondissement)
NON
Choisir une dès options suivantes :
Je désire voter personnellement en Lettonie pour l’élection du Président de la République, les élections
législatives et européennes, les référendums (sans faculté de voter en France pour ces mêmes scrutins) et
l’élection des conseillers consulaires.
Je désire voter en France (je ne pourrai participer qu'à l'élection des conseillers consulaires en Lettonie).
Je refuse d’être inscrit sur la liste électorale consulaire. Je ne pourrai participer à aucune élection.
Courriel (figurant sur la liste électorale consulaire):
Ce courriel fait parti des données qui figurent sur la liste électorale consulaire et qui peuvent être
communiquées aux tiers dans les cas prévus par la législation française.
J’ai bien noté :
1. que je dois adresser au poste consulaire (par courrier électronique après les avoir scannés, par
télécopie ou par courrier postal) :
la copie de mon passeport ou de ma carte nationale d’identité
un justificatif de domicile
2. que la présentation de l’original de mon passeport ou de ma carte nationale d’identité ou d’autres pièces
relatives à ma nationalité française peut m’être réclamée.
Fait à Riga le ___________________
Signature