Nouveau Formulaire inscription 2013

CONSULAT GENERAL DE FRANCE A WASHINGTON
INSCRIPTION AU REGISTRE DES FRANÇAIS ETABLIS HORS DE France
Circonscription du District de Columbia, de la Virginie, de la Virginie Occidentale, du Maryland, du
Delaware, de la Pennsylvanie.
Je demande mon inscription au registre des Français établis hors de France :
Nom de naissance :.......................................................................................................................
Nom d'épouse ou nom d’usage : (livret de famille ou acte de mariage)...................................................
=photographie=
Prénoms :.......................................................................................................................................
Date de naissance :........................................................................................................................
Lieu de naissance :........................................................................................................................
Signature
Date : … .. /
….. / …………..
Taille (en cm) : ……………………..
Situation familiale:
Célibataire
Couleur des yeux : ……………………..
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Séparé(e)
Pacsé(e)
Date et lieu du mariage : ……….......................................................................................................................................................
Nom des membres de la famille (conjoint et enfants mineurs) qui résident avec vous
(joindre copie du livret de famille ou une pièce d’identité française pour chaque personne)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
+ Passeport français n° :……………………………….………délivré le…..../…../……à…..……………………………..……..
+ Carte nationale d’identité n° : ………………………………délivrée le…../…./….....à…………………………………...……
______________________________________________________________________________________________________
Adresse personnelle :
………………….………………………………………………………………………………………………………..………….
……………………………………………………………..………………………………………………………………………..
Téléphone personnel : Domicile ……………………………… Portable…....……..………………………..……
Adresse électronique n°1……/…/…/…/…./…./…/…/…/…/…/…/…./…/…/…/…/…/…/@...............................................
Comme l’exige la loi, l’adresse électronique n°1 figure sur la liste électorale consulaire. Elle est communicable, à leur
demande, aux électeurs inscrits, aux candidats, aux élus et aux partis et groupements politiques.
N.B. : vous pouvez fournir une seule adresse électronique. Elle remplira alors les deux fonctions : elle figurera sur la liste
électorale consulaire et vous permettra aussi de recevoir les informations envoyées par le Consulat. Il ne vous est pas possible
de communiquer une seule adresse qui ne figurerait pas à la liste électorale.
4101 Reservoir Road, NW - WASHINGTON, DC 20007-2185 - (202) 944 6195 - Fax (202) 944 6148
www.consulfrance-washington.org - [email protected]
CONSULAT GENERAL DE FRANCE A WASHINGTON
INSCRIPTION AU REGISTRE DES FRANÇAIS ETABLIS HORS DE France
Profession
………………………………………..........................................................................................................................................
Adresse professionnelle :…………………………......................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..…………………….……...
professionnel :………………………………..…….......................................………………….…..…………………...….
N° télécopie :…………………………………….………………………………………………...………………………..….
Adresse postale (si elle est différente du domicile) :…………………………………………………..…………….……...….
Personne à prévenir en cas d'urgence (en France ou aux Etats-Unis)…………………………………………..……………...
……………………………………….........................................................................................................................................
Adresse et n° de téléphone : ..............................................………………...................................................................………
………………………………………………………………………………………………………….………………….……
Lien de parenté : ………………………………………………………………........................................................….….........
Situation militaire (concerne les femmes et les hommes de 16 ans au moins et de 25 ans au plus) :
Recensement effectué : le / /
à……………………n° ……………………………………………….…………...
Ou appel à la préparation défense effectué : le / /
à………………………………………………………….……
Immatriculation ou inscription antérieure (ambassade ou consulat) :…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….……………….…
J’ai bien noté :
1.
que je dois remettre au poste consulaire (en personne, par courrier électronique après les avoir scannées, par télécopie ou
par courrier postal) :
+
Un justificatif d’identité : copie de mon passeport ou de ma carte nationale d’identité ;
+
Un justificatif de nationalité française : copie de ma carte nationale d’identité ou de mon certificat de nationalité
française ; ou copie intégrale de mon acte de naissance ;
+
Pour les familles ( joindre copie de livret de famille et une pièce d’identité pour chaque personne ) ;
+
Un justificatif du domicile (driver’s license ou facture) ;
+
Une photographie d’identité de face (par personne majeure), à coller ou agrafer au formulaire ;
+
Une enveloppe timbrée pour l’envoi de la carte consulaire (si vous souhaitez recevoir une telle carte) ;
2.
que la présentation de l’original de mon passeport ou de ma carte nationale d’identité ou d’autres pièces relatives à ma
nationalité française peut m’être réclamée.
Fait à……………………………. le ………………………………………
Signature :
4101 Reservoir Road, NW - WASHINGTON, DC 20007-2185 - (202) 944 6195 - Fax (202) 944 6148
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INSCRIPTION AU REGISTRE DES FRANÇAIS ETABLIS HORS DE France
DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LA LISTE ELECTORALE CONSULAIRE
L’inscription sur la Liste Electorale Consulaire permet de voter pour l’élection du Président de la République, pour
les législatives (Députés des Français de l’Etranger) et en cas de Référendum, soit en personne soit par procuration,
tout en conservant, si vous êtes inscrit sur une liste électorale en France, la possibilité de voter à tous les autres
scrutins sur le Territoire National. Ceci permettra d’exprimer votre citoyenneté et votre volonté de participer à la vie
de la Nation.
L’inscription sur la Liste Electorale Consulaire permet également d’être inscrit automatiquement pour participer à
l’élection de l’Assemblée des Français de l’Etranger dont les représentants sont élus.
== CE FORMULAIRE EST A REMPLIR PAR CHAQUE PERSONNE MAJEURE DU FOYER ==
Je soussigné(e) (Nom – Prénom)……………………………………………………………………………………….
Né(e) le ……………………………………… à ………………………………………………………………….
SOUHAITE ETRE INSCRIT(E) SUR LA LISTE ELECTORALE CONSULAIRE DE WASHINGTON
A/ Je suis, dans ces conditions, automatiquement inscrit(e) pour participer à l’élection des Conseillers à l’Assemblée des Français
de l’étranger (anciennement CSFE).
B/ En ce qui concerne l’élection présidentielle, les législatives et le référendum (cochez une des 3 cases suivantes) :
Je ne suis pas inscrit(e) sur la liste électorale d’une commune en France et voterai
donc à l’étranger pour l’élection présidentielle, les législatives et les référendum (PR1).
Je suis inscrit(e) sur la liste électorale d’une commune en France :
Nom de la Commune :
Département :
mais je souhaite voter à l’étranger pour l’élection présidentielle, les législatives et les
référendum (PR2). Je voterai donc en France pour les autres élections locales, en
personne ou par procuration.
Je suis inscrit(e) sur la liste électorale d’une commune en France :
Nom de la Commune :
Département :
et je ne souhaite pas voter à l’étranger pour l’élection présidentielle, les législatives et les
référendum (PR3). Je voterai donc en France pour toutes les élections , en personne ou
par procuration.
NE SOUHAITE PAS ETRE INSCRIT(E) SUR LA LISTE ELECTORALE CONSULAIRE DE WASHINGTON.
Fait à
le
Signature du demandeur :
4101 Reservoir Road, NW - WASHINGTON, DC 20007-2185 - (202) 944 6195 - Fax (202) 944 6148
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