COMITE D`ILLE-ET-VILAINE DE TENNIS DE TABLE

COMITE D’ILLE-ET-VILAINE DE TENNIS DE TABLE
COMITE D’ILLE-ET-VILAINE DE TENNIS DE TABLE
13b Avenue de Cucillé – 35065 RENNES CEDEX
13b Avenue de Cucillé – 35065 RENNES CEDEX
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL
Je soussigné, docteur en médecine, certifie avoir examiné :
Je soussigné, docteur en médecine, certifie avoir examiné :
NOM : ………………………………………… Prénom : ………………………………..
NOM : ………………………………………… Prénom : ………………………………..
Né(e) le : …………………. Club : ………………………………………………………..
Né(e) le : …………………. Club : ………………………………………………………..
et n’avoir constaté, ce jour, aucun signe semblant contre-indiquer la pratique du Tennis de
Table.
et n’avoir constaté, ce jour, aucun signe semblant contre-indiquer la pratique du Tennis de
Table.
Cachet du Médecin
Le ……. / …….. / ……..
Signature du Médecin
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR LE LICENCIE
Cachet du Médecin
Le ……. / …….. / ……..
Signature du Médecin
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR LE LICENCIE
Nom : …………..……………………… Prénom : …………………………………..
Nom : …………..……………………… Prénom : …………………………………..
N° de Licence : ………………….. (Si licencié la saison dernière)
N° de Licence : ………………….. (Si licencié la saison dernière)
Nom de l’association ………………………………………….. n° 07 35 …………
Nom de l’association ………………………………………….. n° 07 35 …………
Saison : 20….. / 20…..
Saison : 20….. / 20…..
Date et Signature
Date et Signature