Inscription UNSS 2014 - Collège Beatus Rhenanus

COLLEGE BEATUS RHENANUS
INSCRIPTION UNSS ANNEE SCOLAIRE 2014-2015
CATEGORIE = BF / BG / MF /MG /CF /CG
NOM : ………………………………..
Classe …………..
Prénom : …………………………..
Date de naissance : ……………….
Téléphone portable de l’élève : …………………………
Engagement du SPORTIF
Fille
N°licence UNSS : …………..
7 euros
Garçon
J’adhère volontairement à l’Association sportive et je m’engage à :
Venir aux activités pour lesquelles je suis inscrit(e) et prévenir dans le cas d’un empêchement.
10 euros
Jouer loyalement, sans violence, et rester maître de moi.
(Avec tee-shirt)
Respecter l’arbitre, le juge en acceptant toutes ses décisions.
Respecter les installations et les transports mis à disposition.
Respecter mes adversaires en restant modeste, honnête, « fair-play ».
Respecter mes partenaires en tenant mes engagements de début d’année.
Respecter ce contrat et représenter le mieux possible ma classe, mon équipe, mon établissement, ma ville
lors de toutes manifestations sportives.
Signature de l’élève :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Madame, Monsieur (Nom et Prénom)……………………………………………………………………………..
Autorise mon enfant (Nom et Prénom) : …………………………………………………………………………………………………
•
•
A participer aux activités de l’Association Sportive de son établissement.
Autorise le professeur responsable ou l’accompagnateur, à prendre, en cas d’accident, toute
mesure dictée par l’urgence.
COMPAGNIE D’ASSURANCE : …………………………………..
Téléphone travail : …………………………………………………
Téléphone domicile : ………………………………………………
POLICE : ………………………………………………
Portable : …………………………............................
Signature :
Fait à ………………………….. le……………………….
UNSS
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné(e) : ……………………………...... …. Docteur en médecine demeurant à………………………………………
Certifie avoir examiné …………………………………………………………..…….
né(e) le…………...................................
Et n’avoir constaté, à ce jour, aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique des sports
suivants en compétition (rayer les sports contre indiqués)
Collectifs
Raquettes
Combat
Expression
De plein air
Athlétiques Autres
Basketball
Football
Rugby
Volley-ball
Handball
Base-ball
Badminton
Tennis
Tennis de table
Boxe française
Judo
Lutte
Danse
Arts du cirque
Canoë-Kayak
Course d’orient°
Ski Alpin
Ski Nordique
escalade
Autres : …………………………………….
Athlétisme
Cross
Course à pied
Run & bike
Natation
Gymnastique
Cyclisme
VTT
Patins à Glace
Date, cachet et signature du médecin
Autorisation diffusion d’image au sein de l’établissement
Cochez la case si vous ne voulez pas figurer sur les photos de l’AS, les photos
affichées sur les tableaux d’affichage, le site internet de l’établissement et le site internet
du District UNSS Centre-Alsace Bas-Rhin des collèges (http://club.quomodo.com/dcac67)