FICHE D`INSCRIPTION 2015 - 2016

COLLEGE ALBERT CAMUS
FICHE D'INSCRIPTION 2015 - 2016
ACTIVITES PROPOSEES
BADMINTON
ART DU CIRQUE
Mme ZAMMIT
Mmes PONCHIN/ LAURENS
ESCALADE
Mme GERMAIN
M.BRUNA
MMes GERMAIN/LAURENS
CROSS
jusqu'en novembre
Nom:……………………………….
Prénom:…………………………….
Classe:……………….
Adresse:……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………
Tel: ……………………..
tel portable:………………………………….….
………………………………………………...….@.........................................
Adresse mail:…………..
Date de Naissance:…………………………………………..
Catégorie:
Benjamin:
2002 - 2003 - 2004
Minime
2000 - 2001
Cadet:
1998 - 1999
ENGAGEMENT MORAL DE L'ÉlèVE
S'inscrire à l'AS implique certaines règles:
• Participer régulièrement aux entraînements
• Participer aux sorties, compétitions ou aux rencontres circassiennes
• Respecter les règles de conduite, l'encadrement, l'adversaire….
• Participer en tant que juge, arbitre ou jeune officiel
DOCUMENTS à FOURNIR
La fiche d'inscription dument remplie, le certificat médical et l'autorisation pour filmer
Chèque de 25 EUROS à l'ordre de l'association sportive du collège Albert Camus
1 photo d'identité
AUTORISATION DES PARENTS
Je soussigné(e)……………………..................…..père, mère, tuteur légal, autorise
l'élève, nom……………………. Prénom……………………….A faire partie de
l'association sportive du collège Albert CAMUS.
En outre, j'accepte que les professeurs d'EPS responsables des différentes activités
autorisent en mon nom une intervention chirurgicale en cas de nécessité.
DEMANDE D'AUTORISATION DE SEQUENCES AUDIOVISUELLES
Pour une personne majeure (ou représentant légal du ou des enfants)
Je soussigné e:………………………………………………………………………..……………………….
Nom:………………………………………………Prénom………...………………………………………
Adresse:…………………………………………………………………………………….…………..……
……………………………………………………………………………………………..………………...
Code postal:………………………………Ville:………..………………………………………………….…
autorise le professeur d'EPS à filmer mon enfant…………………………………............... Classe……. pendant le
cours d'EPS ou d'UNSS pour une utilisation pédagogique de ces séquences vidéo, qui pourront être diffusées au
sein de l'équipe EPS de l'établissement et au sein de la classe des élèves concernés.
Remarque: en aucun cas les images seront déposées sur internet
Date:……………………………….
Signature:
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION
à la PRATIQUE SPORTIVE en COMPETTION
Je soussigné e ………………………………………………………………………………………………
Docteur en Médecine, demeurant ………………………………………………………………………….
Certifie avoir examiné ………………………………………………………….., né(e) le ……………….
Et n'avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique des sports suivants en
compétition:
Rayer seulement les sports contre indiqués
SPORTS COLLECTIFS
SPORTS DE BALLE
Basketball
Badminton
Baseball
Tennis
Football
Tennis de table
Handball
Volleyball
SPORTS de PLEIN AIR
Rugby
Aviron
Ultimate
Canoë-kayack
Futsal
Course d'Orientation
SPORTS D'EXPRESSION Planche à voile
Trampoline
Escalade
Acrosport
Voile
Cirque
Ski Alpin
Gymnastique
Ski Nordique
GRS
Surf
AUTRES SPORTS INDIVIDUELS
Athlétisme
Biathlon
Triathlon
Cross
Cyclisme, VTT
Natation
Tir à l'Arc
Sports équestres
Pentathlon UNSS
SPORTS DUELS
Boxe Française
Lutte
Judo
Autres (préciser):
NB: pour les sports ne figurant pas sur la liste ci-dessus et nécessitant un examen spécial préalable à la
délivrance d'une licence (exemple: Plongée, Vol libre), se référer à la législation en vigueur dans la fédération
concernée.
Fait à ………………………………………………, le…………………...…...
Cachet et signature du médecin