Fiche inscription l#100A62C

Fiche de renseignement Secrétariat
Autorisation
Je, soussigné :……………………….…….. Père
NOM :…………………………………….Prénom :……………….
Date de naissance :………/……. /………………….Sexe :
M
F
Classe :…………..
Mère
Tuteur
NOM :…………………………….Prénom :……………………….
Adresse : ……………………………………………………………
Tel dom. :………………………………Tel trav. :…………………
Adresse :…………………………………………………………….
Autorise :
mon fils
ma fille
NOM de l’élève :………………………..Prénom :…………………
Tel. Dom. :………………………….Tel Trav. :……………………
L’élève était-il inscrit à l’AS l’année dernière ?
oui
non
Né le :……/……./………
Sexe :
M
F
Classe :……...
à participer aux entraînements et compétitions de l’Association
Sportive.
Activité choisie PRIORITAIRE :
Activité choisie PRIORITAIRE :
1)- J’autorise
Fiche Trésorerie
NOM :………………………………………. Prénom :………………..
Date de naissance :……/……/ ……….
Sexe :
M
F
Classe :………………………ACTIVITE :…………………………….
Versement par chèque à l’ordre de :
AS LYCEE F. VILLON
je n’autorise pas
les prises de vue
(photo et/ou vidéo) de mon/notre enfant dans le cadre des activités de
l’Association Sportive de l’établissement :
Il est bien entendu que ces prises de vue ou photos ne seront utilisées qu’au
sein de l’établissement ou dans le cadre des activités et publications de
l’UNSS, y compris la mise en ligne sur les sites Internet de l’académie de
Paris, de la Direction régionale de l’UNSS – Paris et/ou de la Direction
Nationale de l’UNSS.
Ces prises de vue ou photos ne donnent lieu à aucune rémunération de
l’élève ou de sa famille.
2)- Je délivre / je ne délivre pas
l’autorisation
d’intervention médicale et chirurgicale en cas d’accident pouvant survenir
pendant l’activité contrôlée par l’association sportive.
3)- J’autorise / je n’autorise pas
mon enfant à quitter le
groupe, pendant le trajet retour, à proximité du domicile.
Date
NOM du signataire du chèque : ………………………………………..
/
et Signature des parents
CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE
Je soussigné(e)...................................................................
docteur en médecine, certifie que l’état de santé de :




Badminton
Basket Ball
Futsal
Step musculation filles
Nom..........................................Prénom.............................
ne contre-indique pas la pratique des activités sportives
inscrites au calendrier officiel des compétitions de
l’UNSS, entraînements et compétitions (Union Nationale
du Sport Scolaire).
Fait à
le
Cachet et signature
Pour adhérer :
 Remplir la fiche de renseignement et l’autorisation.
 Le certificat médical est obligatoire (vous trouverez au dos
de ce document un imprimé à remplir par votre médecin de
famille).
 2 photos.
 La cotisation est fixée pour l’année 2013/2014 à 20 €.
Si vous êtes nés du 16/9/95 au 1/9/2006, si vous bénéficiez
de l'Allocation de Rentrée Scolaire (fournir l'attestation de
l'ARS) et si vous résidez à Paris, la cotisation sera de 10 €
pour tout règlement avant le 15 octobre.
Vous pouvez aussi utilisez les bons CAF.
Tarif pour 3 enfants du lycée Villon inscrits à l’AS 30€.
Les élèves à jour de leur inscription seront assurés à la MAIF.
Une assurance complémentaire peut être souscrite en plus à
la MAIF.