TARIF 25 euros (de préférence par chèque AS Collège Jean Albany)
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TARIF 25 euros (de préférence par chèque AS Collège Jean Albany)
FICHE INSCRIPTION UNSS AS COLLEGE JEAN ALBANY 2014-2015 NOM ET PRENOM DE L’ELEVE : ………………………………………………………………………………… J’adhère volontairement à l’association Sportive et je m’engage à respecter l’ensemble des règles sportives TARIF 25 euros (de préférence par chèque AS Collège Jean Albany) - SIGNATURE DE L’ELEVE : AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) Madame, Monsieur (NOM et Prénom) …………………………………………………………………………………………………………………. Autorise mon enfant (Nom et Prénom) ……………………………………………………….. A participer aux activités de l’AS du Collège Jean Albany Autorise le professeur responsable, à prendre, en cas d’accident, toute mesure dictée par l’urgence. COMPAGNIE D’ASSURANCE : ……………………………………………. TELEPHONE TRAVAIL : ………………………….. TRAVAIL DOMICILE : …………………………….. J’autorise mon enfant a être filmé ou photographié au cours des sorties UNSS : OUI - NON FAIT A …………………………….. LE ……………….. SIGNATURE : CERTIFICAT MEDICAL JE SOUSSIGNÉ(E) …………………. DOCTEUR EN MEDECINE À ……. CERTIFIE AVOIR EXAMINE ……………………………… NE (E) LE ………………………… ET N’AVOIR CONSTATE, A CE JOUR AUCUN SIGNE CLINIQUE CONTRE INDIQUANT LA PRATIQUE DE TOUS LES SPORTS SAUF…………………………….. SURCLASSEMENT AUTORISÉ : OUI / NON SI OUI SPORT : ………………………….. CACHET DU MEDECIN LUNDI MIDI TENNIS TABLE MARDI MIDI DE TENNIS TABLE BOXE MERCREDI APRES MIDI DE RANDONNEE SPORTIVE JUDO ESCALADE BASKET BALL JEUDI MIDI BOXE