Camp de Jour Junior 2016 - Tennis Outaouais Performance

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819-777-5656 p.205
www.Tennis-hull.com
Camp de Jour Junior 2017
Nom :
Date de naissance :
# Ass. Maladie :
(tél) Résidence :
(Père) Nom :
(Mère) Nom :
Adresse :
(Courriel)Maison :
Prénom :
Sexe : ( ) F
( )M
Date d’expiration :
Cellulaire :
Travail:
Prénom :
Prénom :
Ville :
Code postal :
Travail :
 Advenant le cas, je n’accepte pas que TOP prenne une photo de mon enfant et l’utilise à des fins
promotionnelles (dépliants, site internet).
 12$ : Affiliation (Sept 2016-août 2017 -Abonnement annuel pour être membre de TOP )
Initiation/progression (avec expérience)
PARC BISSON
Groupe d’âge
Date
Heure
service de garde (7$/jr)
 8-11 ans
10 au 14 Juillet (215$)
9h00-16h00
 8h-9h, 16h-17h (35$)
 8- 11 ans
24 au 28 Juillet (215$)
9h00-16h00
 8h-9h, 16h-17h (35$)
9h00-16h00
 8h-9h, 16h-17h (35$)
 8-11 ans
31 Juillet au 4 Août (215$)
 8- 11 ans
7 au 11 Août (215$)
9h00-16h00
 8h-9h, 16h-17h (35$)
 8-11 ans
14 au 18 Août (215$)
9h00-16h00
 8h-9h, 16h-17h (35$)
 12-16 ans
3 au 7 Juillet (215$)
9h00-16h00
 8h-9h, 16h-17h (35$)
 12-16 ans
17 au 21 Juillet (215$)
9h00-16h00
 8h-9h, 16h-17h (35$)
TOTAL : ________________ (ne pas oublier d’ajouter l’AFFILIATION (12$)+ SERVICE DE GARDE (au besoin).
Paiement : chèque libellé au nom de TENNIS OUTAOUAIS PERFORMANCE.
Merci de poster votre chèque à : Tennis Outaouais Performance
72 Jean-Proulx, Gatineau, Québec, J8Z 1W1
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Fiche Médicale de l’enfant
Votre enfant souffre-t-il ou a-t-il déjà souffert des troubles suivants …
OUI
NON
OUI
NON
Asthme ou autres troubles respiratoires
Épilepsie
Diabète
Allergies (spécifications). Si oui, a-t-il un épipen ?
Intolérances alimentaires
Problèmes de comportement
Autres(s) veuillez préciser :
Votre enfance a-t-il tendance à …
S’évanouir, avoir des indigestions, saignez du nez? Merci de spécifier
Autre(s), veuillez préciser:
En cas d’urgence, autorisez-vous TOP à administrer ces médicaments (sans ordonnances)?
OUI
NON
Acétaminophène (ex : tylenol)
Anti-inflammatoire (ex : advil)
Anthhistaminique ( ex : bénadryl)
Autre(s) : veuillez préciser :
Votre enfant prend t-il des médicaments sur une base régulière
Votre enfant prend t-il des médicaments sur une base régulière
OUI
Si oui, inscrivez le nom du médicament :
Personne à contacter en cas d’urgence
1. NOM, PRÉNOM :
TÉLÉPHONE :
LIEN AVEC L’ENFANT :
1. NOM, PRÉNOM :
LIEN AVEC L’ENFANT :
TÉLÉPHONE :
NON
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Termes et conditions
Politique de confidentialité :
Tennis Outaouais performance et le Club de tennis de Hull prend toutes les mesures nécessaires pour
protéger la confidentialité des renseignements que vous leur communiquez. Ainsi aucun renseignement ne sera
communiqué.
Les informations que vous nous avez soumises peuvent être utilisées ponctuellement par Tennis Outaouais
Performance et le Club de Tennis de Hull afin de vous transmettre par courriel des informations sur notre
programmation.
Vous pouvez en tout temps refuser de recevoir de telles lettres par courriel simplement en nous demandant de
retirer votre adresse de notre liste d’envoi.
Politique d’annulation et de modification
Veuillez noter que dans le cas d’une annulation, TOP se réserve le droit de garder une pénalité équivalent au
prorata des services rendus plus un frais fixe de 25.00$ pour les frais administratif.