ÉPICIERS / GROCERS OUVERTURE DE COMPTE / NEW ACCOUNT
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ÉPICIERS / GROCERS OUVERTURE DE COMPTE / NEW ACCOUNT
COMMANDE PAR AVION ET PAR BATEAU, AIR LIFT AND SEALIFT, ÉPICIERS / GROCERS 40 Émile-Despins, Charlemagne (Québec) J5Z 3L6 Tél: (450) 581-5551 Fax: (450) 581-0200 Fax sans frais / toll free 1-888-302-0027 Courriel / E-mail: [email protected] OUVERTURE DE COMPTE / NEW ACCOUNT S.V.P. REMPLIR LE FORMULAIRE CI-DESSOUS / PLEASE COMPLETE THIS FORM . Nom de famille / Last name : Prénom / First name : Adresse / Address: Ville / City : Province: Tél.domicile / Home tel.: Télécopie / Fax: Employeur / Employer: No. tél. / Tel. no: Code postal / Postal code: Courriel / E-mail: Paiement par/Payment by VISA # MASTERCARD # American express # Paiement des frais de transport cargo / Port fees cargo Payment by: Références: Nom / Name Remarques / Remarks: Mois / année - Month/year Mois / année - Month/year Mois / année - Month/year Par employeur /By employer Nom / Name: No. Tél.: No. employé / Employe no: Téléphone / Phone J’AUTORISE MARCHÉ CENTRAL DU NORD A UTILISER MA CARTE DE CRÉDIT I AUTHORIZE MARCHE CENTRAL DU NORD TO USE MY CREDIT CARD SIGNATURE DU DÉTENTEUR DE LA CARTE / SIGNATURE OF CARD HOLDER NOTE: S.V.P. VEUILLEZ PRENDRE NOTE QUE LE MONTANT DE VOTRE FACTURE SERA AUTOMATIQUEMENT PORTÉ À VOTRE COMPTE DE CARTE DE CRÉDIT LA MÊME JOURNÉE QUE L’EXPÉDITION DE VOTRE COMMANDE. NOUS SOMMES RESPONSABLE DE VOTRE COMMANDE JUSQU’AU MOMENT DU DÉPART DE NOTRE ENTREPÔT. PLEASE NOTE THAT THE AMOUNT OF YOUR INVOICE WILL BE AUTOMATICALLY PROCESSED FROM YOUR CREDIT CARD ON THE SAME DAY AS THE DELIVERY. WE ARE RESPONSIBLE FOR THE ORDERS AS LONG AS THEY ARE IN OUR WAREHOUSE. Réservé à l’administration CLIENT # 2013-11-27 DATE: PAR: