Nom - Colorectal Cancer Association of Canada
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Nom - Colorectal Cancer Association of Canada
Nom : ________________________________________________________ Entreprise : ____________________________________________________ Adresse : _ ____________________________________________________ Ville :__________________________ Code postal : _ ___________________ Téléphone : (rés.) _______________________ (bur.) _ ___________________ Courriel : _ ____________________________________________________ Billet(s) : Simple X 375$_ ________ Groupe (10 personnes) X 3 250$ __________ J’ai inclus mon paiement au montant de _ _____________________________ $ Un reçu aux fins d’impôt (montant partiel) sera envoyé aux nom et adresse susmentionnés. Reçu au nom de : _ ______________________________________________ Je ne peux pas être présent(e). Voici mon don au montant de _______________ $ Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de l’Association canadienne du cancer colorectal Carte de crédit : Visam Mastercardm American Expressm Chèquem Numéro de la carte :______________________________________________ Date d’expiration : _______________________________________________ Nom inscrit sur la carte : ___________________________________________ Total : ______________ $ Signature__________________________________ Paiements en ligne : http://colorectal-cancer.donorpages.com/GYBSRunwayGala2012FR Pour plus de renseignements sur les commandites ou l’achat d’espaces publicitaires : Elyse Beigleman • [email protected] • 514.875.7745 Name:________________________________________________________ Company:_____________________________________________________ Address: ______________________________________________________ City:___________________________ Postal code:_____________________ Telephone: (res.) _______________________ (bus.)_____________________ Email: ________________________________________________________ Ticket(s): Single X $375_ ___________ Group (10 people) X $3,250 __________ Enclosed is my payment in the amount of $ _____________________________ A partial rax receipt will be sent to the above name and address. Receipt to be made out to: _________________________________________ I cannot attend. Enclosed is my donation of $ ____________________________ Cheque payable to the Colorectal Cancer Association of Canada Credit Card: Visam Mastercardm American Expressm Chequem Card number:_ _________________________________________________ Expiry date: ____________________________________________________ Name on card: _ ________________________________________________ Total: $_ _____________ Signature__________________________________ Online payments: http://colorectal-cancer.donorpages.com/GYBSRunwayGala2012 For information on purchasing advertising space and sponsorship packages: Elyse Beigleman • [email protected] • 514.875.7745