Photo Identification Card Application Form

Photo Identification Card
Application Form
INFORMATION
(PLEASE PRINT)
LICENSEE NUMBER
LAST NAME
FIRST NAME
INITIAL
MAILING ADDRESS
APT #
CITY
PROVINCE
TEL #
FAX #
POSTAL CODE
E-MAIL
Office Use: Verified
Y/N
INITIALS
DATE
PHOTOGRAPH REQUIREMENTS
The card is available only to licensees whose rights and privileges are not suspended.
Include a passport picture not older than three months (black & white or colour). Picture is non-returnable.
Picture must have signature of Certifier on the back along with the declaration
“I certify this to be a true likeness of (APPLICANT’S NAME).”
Certifier must be another licensee of the Law Society of Upper Canada whose rights and privileges are not suspended.
Allow 4 to 6 weeks for processing.
NAME OF CERTIFIER:
LAST NAME
FIRST NAME
LICENSEE #
Office Use: Verified
Y/N
INITIALS
DATE
TERMS & CONDITIONS
The Photo Identification Card is for use only by licensees whose rights and privileges are not suspended, and must be returned to
the Secretary upon demand or surrender/revocation of licence. I accept these terms and conditions.
LICENSEE SIGNATURE:
Mail to:
The Law Society of Upper Canada
Membership Services Department
Osgoode Hall, 130 Queen Street West
Toronto, Ontario M5H 2N6
DATE:
For more information:
Tel. Numbers: 1-800-668-7380
416-947-3300
Web Site:
www.lsuc.on.ca
PAYMENT INFORMATION
Payment of $15.00 (HST included) must be enclosed with this application form. The Photo Identification Card will not be issued
without receipt of full payment. Payment will be accepted by cheque or credit card. Cheques must be payable to the “Law Society
of Upper Canada” and be in Canadian funds. Complete the section below for credit card payments. Licensees attending the Law
Society in person may also pay by debit card. Do not send cash in the mail.
o VISA
o MASTERCARD
o AMERICAN EXPRESS
o CHEQUE (CDN) / MONEY ORDER
payable to the “Law Society of Upper
Canada”
Licencee’s Name:
Card Number:
Expiry Date:
Cardholder’s Name:
Cardholder’s Signature:
The above signature authorizes this transaction.
FRENCH ON REVERSE
July 2010_PIC_en
Demande de carte d’identité
RENSEIGNEMENTS
(EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE)
MATRICULE :
NOM :
PRÉNOM :
INITIALES :
APP. NO
ADRESSE POSTALE :
VILLE :
PROVINCE :
TÉLÉPHONE :
TÉLÉCOPIEUR :
CODE POSTAL :
COURRIEL :
À l’usage du bureau : Vérifié
O/N
DATE
INITIALES
CARACTÉRISTIQUES DE LA PHOTOGRAPHIE
La carte est réservée aux titulaires de permis dont les droits et privilèges ne sont pas suspendus.
La demande doit être accompagnée d’une photographie de format passeport (noir et blanc ou couleur) prise dans les trois derniers
mois. La photo ne sera pas retournée.
La photo doit être signée au verso par la personne se portant garant avec la mention suivante :
«J’atteste que cette photo est le portrait fidèle de (L’AUTEUR/L’AUTEURE DE LA DEMANDE)»
La personne se portant garant doit être titulaire de permis du Barreau du Haut-Canada et ses droits et privilèges ne doivent pas être
suspendus. Le traitement de la demande prendra entre 4 et 6 semaines.
NOM DE LA PERSONNE SE PORTANT GARANT :
NOM :
PRÉNOM :
MATRICULE :
À l’usage du bureau : Vérifié
O/N
DATE
INITIALES
CONDITIONS
La carte d’identité est réservée aux titulaires de permis dont les droits et privilèges ne sont pas suspendus et doit être retournée à la
Secrétaire sur demande ou sur révocation ou remise du permis. J’accepte les présentes conditions.
SIGNATURE DU/DE LA TITULAIRE DE PERMIS :
Expédier au:
Barreau du Haut-Canada
Centre de service à la clientèle
Osgoode Hall, 130, rue Queen ouest
Toronto (Ontario) M5H 2N6
DATE :
Pour de plus amples renseignements :
Téléphone :
1-800-668-7380
416-947-3300
Site Internet :
www.lsuc.on.ca
PAIEMENT
La demande doit être accompagnée d’un versement de 15 $ (TVH incluse), sans quoi la carte d’identité ne sera pas délivrée. Les
demandeurs peuvent payer par chèque, libellé en dollars canadiens à l’ordre du «Barreau du Haut-Canada», ou par carte de crédit,
en remplissant la section ci-dessous. Les demandeurs qui acquittent ces frais en personne peuvent également payer par carte de
débit. Prière de ne pas envoyer d’espèces par courrier.
o VISA
o MASTERCARD
o AMERICAN EXPRESS
o CHÈQUE($ CAN)/ MANDAT
à l’ordre du «Barreau du
Haut-Canada»
Nom du/de la titulaire de permis :
Numéro de la carte :
Date d’expiration :
Nom du/de la titulaire de la carte :
Signature du/de la titulaire de la carte :
Cette signature vaut autorisation de l’opération.
ANGLAIS AU VERSO
Juillet 2010_PIC_f