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a r z n e i - t e l e g r a m m 2004; Jg. 35, Nr. 12
Auch in die PEACE-Studie werden Patienten mit Blutdruckwerten von 140/90 mmHg oder höher aufgenommen.
Der Anteil scheint aber mit 42% etwas geringer zu sein als in
HOPE. Das initiale mittlere Blutdruckniveau von 133/78 in
PEACE wird in den beiden älteren Studien durch ACE-Hemmertherapie erst erzielt.6 Auch die Blutdruckdifferenz zwischen Verum- und Plazebogruppe scheint mit durchschnittlich 3/1 mmHg etwas kleiner zu sein, sie wird aber in PEACE
im Unterschied zu den anderen Studien nur für einen Zeitpunkt (3 Jahre) angegeben.
Trandolapril hat keinen signifikanten Effekt, weder auf
den primären Endpunkt, einer Kombination aus kardiovaskulärer Sterblichkeit, nicht tödlichem Herzinfarkt und koronaren Revaskularisierungen (21,9% versus 22,5%; relatives Risiko [RR] 0,96; 95% Vertrauensintervall [CI] 0,88 bis 1,06),
noch auf sekundäre Endpunkte, darunter die Herzinfarktrate
(jeweils 5,3%), die kardiovaskuläre Sterblichkeit (3,5% versus
3,7%) sowie die Gesamtsterblichkeit (7,2% versus 8,1%).
Nach der PEACE-Studie hat der ACE-Hemmer Trandolapril (GOPTEN, UDRIK) als Zusatz zur Standardtherapie keinen Nutzen bei Patienten mit koronarer
Herzkrankheit, bei denen keine Herzinsuffizienz oder
linksventrikuläre Dysfunktion vorliegt.
Die Studie bekräftigt Zweifel daran, dass die HOPEund die EUROPA-Studie geeignet sind, eine Indikationsausweitung für ACE-Hemmer über die etablierten Anwendungsgebiete Hypertonie und Herzinsuffizienz bzw.
linksventrikuläre Dysfunktion hinaus zu begründen.
(R = randomisierte Studie)
R 1 The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: N. Engl. J.
Med. 2000; 342: 145-53
2 SVENSSON, P. et al.: Hypertension 2001; 38: E28-E32
3 ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With
Chronic Stable Angina; Nov. 2002; zu finden über: http://www.acc.org
4 Aventis Pharma: Fachinformation DELIX PROTECT, Stand Sept. 2003
R 5 The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in
stable coronary Artery disease Investigators: Lancet 2003; 362: 782-8
R 6 The PEACE Trial Investigators: N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2058-68
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IBUPROFEN FÜR ASS-ANWENDER?
Sie raten aufgrund der Sicherheitsbedenken von Cox-2-Hemmern ab
und empfehlen die Verwendung etablierter NSAR wie Ibuprofen
(BRUFEN u.a., a-t 2004; 35: 125-6). Patienten, für die Azetylsalizylsäure (ASS, ASPRIN u.a.) indiziert ist und die deswegen keine Cox-2Hemmer einnehmen dürfen, kann die Verwendung von Ibuprofen nicht
empfohlen werden. „Ibuprofen hebt den kardioprotektiven Effekt von
ASS auf...”1 „Englische Autoren berichten über 7.000 Patienten, die wegen eines kardiovaskulären Ereignisses stationär aufgenommen worden
waren und anschließend ASS bekamen. Erhielten diese Patienten zusätzlich Ibuprofen, stieg deren Sterblichkeitsrate (all cause mortality) fast um
das Doppelte. Diclofenac (VOLTAREN u.a., –Red.) und andere NSAR
hatten keinen messbaren Effekt.”1
M. VOSS (Hausarzt)
D-51065 Köln
Interessenkonflikt: Wissenschaftlicher Beirat der AVP
1
HÖFFLER, D.: Arzneiverordnung in der Praxis 2003; 30: 20
Nach einer Ende 2001 publizierten experimentellen Studie blockiert das nichtsteroidale Antirheumatikum (NSAR)
Ibuprofen (BRUFEN u.a.) den thrombozytenaggregationshemmenden Effekt von Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN
u.a.). Die Interaktion, die biochemisch auf den nahe beieinanderliegenden Bindungsstellen der beiden Mittel an der Cyclooxygenase 1 beruhen soll, wird bei Diclofenac (VOLTAREN
u.a.) nicht beobachtet (a-t 2002; 33: 22).1 Seither sind mehrere Beobachtungsstudien erschienen, in denen die klinischen
Auswirkungen der Komedikation von ASS mit NSAR und
insbesondere mit Ibuprofen untersucht werden.2-7 Die Ergebnisse sind widersprüchlich. Die im Leserbrief referierte retrospektive Kohortenstudie mit mehr als 7.000 britischen Patienten bestätigt die experimentelle Studie mit erhöhter Gesamtsterblichkeit (relatives Risiko [RR] 1,93; 95% Vertrau-
ensintervall [CI] 1,30 bis 2,87) und erhöhter kardiovaskulärer
Sterblichkeit (RR 1,73; 95% CI 1,05 bis 2,84) unter ASS
plus Ibuprofen im Vergleich mit ASS allein, nicht aber unter
ASS plus Diclofenac oder anderen NSAR.2 In die gleiche
Richtung weist eine amerikanische Fall-Kontrollstudie. Der
Anstieg des Myokardinfarktrisikos unter Ibuprofen plus ASS
im Vergleich mit ASS allein ist hier jedoch nicht signifikant
(RR 2,03; 95% CI 0,60 bis 6,84).3 Nach einer retrospektiven
Auswertung der Physician’s Health Study, einer Primärpräventionsstudie mit ASS bei amerikanischen Ärzten, nimmt
das Herzinfarktrisiko von ASS-Anwendern unter regelmäßiger zusätzlicher NSAR-Einnahme zu, ohne dass zwischen einzelnen Mitteln unterschieden werden kann.4 Drei weitere Arbeiten, zwei retrospektive Kohorten-5,6 und eine Fall-Kontroll-Studie7, finden keinen ungünstigen Effekt der ASS-Ibuprofen-Kombination, eine darunter lässt sogar einen Vorteil
erkennen.6
Eine klare Evidenz für eine klinisch relevante Interaktion
zwischen Ibuprofen und ASS liegt demnach derzeit nicht vor.
Mit einer definitiven Klärung durch einen randomisierten
Vergleich ist nicht zu rechnen. Da die Wechselwirkung biologisch plausibel ist, erscheint es uns derzeit ratsam, trotz der
widersprüchlichen epidemiologischen Daten vorsichtshalber
bei Patienten, die Low-dose-ASS und ein NSAR benötigen,
Ibuprofen zu meiden8,9 und Diclofenac vorzuziehen, –Red.
Warenzeichen in
Österreich
und Schweiz
(Beispiele)
Azetylsalizylsäure:
ASPIRIN
(A, CH)
Clarithromycin:
KLACID
(A, CH)
Diclofenac:
VOLTAREN
(A, CH)
Ibuprofen:
BRUFEN
(A, CH)
Lisinopril:
ACEMIN
(A)
LISITRIL
(CH)
(R = randomisierte Studie)
CATELLA-LAWSON, F. et al.: N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1809-17
MacDONALD, T.M., WEI, L.: Lancet 2003; 361: 573-4
KIMMEL, S.E. et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 985-90
KURTH, T. et al.: Circulation 2003; 108: 1191-5
CURTIS, J.P. et al.: BMJ 2003; 327: 1322-3
PATEL, T.N., GOLDBERG, K.C.: Arch. Intern. Med. 2004; 164: 852-6
RODRÍGUEZ, L.A. et al.: Circulation 2004; 109: 3000-6
MacDONALD, T.M.:
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/327/7427/1322#47024
9 CURTIS, J.P., KRUMHOLZ, H.M.: J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 9913
R 1
2
3
4
5
6
7
8
BAYER, KINZAL UND DIE CHARITÉ
Ein Patient wird nach hypertensiver Krise aus der Klinik (Kreiskrankenhaus) entlassen, erhält statt des ACE-Hemmers Lisinopril (ACERBON u.a.) den AT-II-Blocker KINZALMONO (Telmisartan) von Bayer und ein Begleitschreiben mit Begleitheftchen der Charité zu einem
Forschungsprojekt „Kontinuität und Wechsel in der Hypertonie-Behandlung” (Switch of Therapy And Persistence SWAP-Projekt). Das
funktioniert so: Der Patient wird in der Klinik auf KINZALMONO
oder COMP. (plus Hydrochlorothiazid) eingestellt und der weiterbehandelnde Arzt in der ambulanten Versorgung muss auf einem Fragebogen
oder Heftchen vermerken, warum und wann er die (als „Standard” erscheinende ...) Therapie umgestellt hat. Eine ungewöhnliche Marketingstrategie, zu der sich das Institut für Klinische Pharmakologie – Arbeitsgruppe Prof. Dr. M. SCHAEFER – benutzen lässt – oder?
Dr. med. H.-M. SCHÄFER (Arzt für Allgemeinmedizin)
D-18374 Zingst
Interessenkonflikt: keiner
Zu dem AT-II-Blocker Telmisartan (KINZALMONO
u.a.) liegen im Unterschied zum ACE-Hemmer Lisinopril
(ACERBON u.a.) auf klinische Endpunkte angelegte Langzeitinterventionsstudien nicht vor. Eine Umstellung von Lisinopril auf Telmisartan ist daher therapeutisch nicht begründbar. Sie verdoppelt in etwa die Kosten der Medikation. Frau
Prof. M. SCHAEFER ist Vorsitzende des als „gemeinnützig”
eingestuften Vereins „Consumer Health Care”, in dessen
Vorstand und Beirat Mitarbeiter aus dem Bundesfachverband
der Arzneimittel-Hersteller (BAH) und Firmen sitzen, –Red.
Kurz und bündig 11111111111111111111111111111111111
Makrolid Clarithromycin (KLACID u.a.) – Original jetzt auf „niedrigstem generischen Preisniveau”? Nach Ablauf des Patentes des Makrolidantibiotikums
Clarithromycin (KLACID u.a.) am 20. Nov. 2004 kommen
die ersten Nachfolgeprodukte auf den Markt. Die Preisersparnis ist mit 14% bis 15% bislang gering. Nachfolgend vergleivor
Telmisartan:
MICARDIS
(A)
KINZAL
(CH)
Telmisartan
+ Hydrochlorothiazid:
MICARDIS
PLUS
(A)
KINZALPLUS
(CH)